抗菌药物管理措施及成效探讨

◆吴 娟 刘小凤 李秀敏

吴 娟 刘小凤 李秀敏*

北京军区总医院 北京 100700

抗菌药物对提高人类健康水平和保护生命安全具有重要作用，然而也存在不合理使用甚至滥用现象。世界卫生组织调查显示［1］，中国住院患者抗菌药物使用率为80%，其中使用广谱抗菌药物和联合使用两种以上抗菌药物占58%，远远高于国际水平。

抗菌药物不合理使用有4大危害:产生副作用 ，诱发过敏反应，导致二重感染，加剧细菌耐药性等。“超级细菌”在很大程度上是由抗菌药物不合理使用及滥用催生而成。这种情况很可能使人类在细菌感染时面临无药可用的境地。因此，加强对抗菌药物的管理迫在眉睫。

1 存在问题

1.1 抗菌药物适应症不规范

有些医生将抗菌药物等同于消炎药使用，在没有确定是病毒感染还是细菌感染的情况下凭经验用药。如对感冒、发热病人贸然使用广谱抗菌药物，不依据抗菌药物的抗菌谱用药，导致抗菌药物适应症不规范。

1.2 使用方法不规范

抗菌药物使用方法不规范主要表现在4个方面:联合用药不规范、药物剂量把握不准、治疗时间过长、频繁更换抗菌药物种类等。

2 主要做法

2.1 建立抗菌药物一品双规和分级使用管理制度

为贯彻落实我国《处方管理办法》中一品双规制度，医院在药品采购监督委员会监督下，召开专题药物治疗与药事委员会。严格遵循“合理用药、兼顾特需、集体决策、公开遴选”原则，依据《国家基本药物目录》严格控制医院抗菌药物的种类和品规;根据《抗菌药物临床应用指导原则》和各级医师使用抗菌药物的处方权限，将抗菌药物分为非限制、限制和特殊三类［2］。

(1)非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。具有抗菌药物处方权的医师可依据诊断和患者病情开具非限制使用类抗菌药物医嘱(处方)。

(2)限制使用级抗菌药物是指与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。具有抗菌药物处方权二级及二级以上医师可根据患者病情，限制使用这类抗菌药物。

(3)特殊使用抗菌药物包括具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物;需严格控制使用，避免细菌过快产生耐药性抗菌药物;上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性的临床资料较少，并不优于现用的抗菌药物。具有抗菌药物处方权的高级专业医师可以根据严格的临床用药指征或确凿依据，填写“特殊抗菌药物使用申请单”，经抗菌药物管理委员会专家会诊同意后使用这类药物。当急危重病患者因抢救需要可越级使用抗菌药物，期限为1天，如需继续使用，应按照规定执行。

效果:医院抗菌药物由原来的85种减为50种。其中，非限制使用的18种，如青霉素、阿莫西林等;限制使用的22种，如美洛西林、头孢哌酮等;特殊使用的10种，如亚胺培南西司他汀、美罗培南等。调查显示，医师开具抗菌药物处方中越级使用率由原来的17%降为6%。

2.2 建立特殊抗菌药物专家会诊制度

由呼吸内科、重症监护科、干二科、附属儿童医院、药理科和检验科专家成立抗菌药物会诊专家组，由医院相关人员根据国家抗菌药物管理规定制定“特殊使用级抗菌药物专家会诊申请单”。对需要使用特殊抗菌药物的患者，由具有特殊使用抗菌药物处方权的医生根据病人病情，填写“特殊使用抗菌药物会诊申请单”，由科主任签字认可，将会诊申请单和患者病历提交给抗菌药物会诊专家组，经会诊专家组至少1人会诊同意，填写会诊意见签字后，药房方可发药。专家会诊申请单一式两份，一份和病历一起保存归档，另一份取药时交付药房保存。

效果:经调查，医院特殊抗菌药物月使用总量针剂由原来的每月707支减为204支，口服由原来的101粒减为33粒。

2.3 建立医嘱点评制度

医院组织抗菌药物临床应用管理小组进行抗菌药物专项点评。点评小组每月对病房医嘱单进行抽查，病房医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不少于1%，且每月点评出院病历不少于50份，并将点评结果在医院网站上通报，同时纳入医院考核指标体系，作为医师定级、评审、评价重要指标。对合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院公示表扬;对不合理使用抗菌药物的前10名医师进行问勉谈话，在全院范围内进行通报批评，并对处方医生、上级医生和科主任分别给予处罚;对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。对出现下列情形之一的医师，医院将取消医师处方权:(1)限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的;(2)未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的;(3)未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的。医师处方权取消后的6个月内不得恢复其处方权资格［3］。

效果:医院医嘱点评制度实施以来，重复用药医嘱由每月20%减为5%，配伍禁忌医嘱由每月17%减至2%左右，一类不规范切口手术由每月23%减为5%。

2.4 对医护人员进行系统培训

组织医护人员观看抗菌药物知识竞答［4］，参考《抗菌药物临床应用指导原则》制定试卷，在培训前后各抽查200名医护人员进行抗菌药物知识答卷。考试成绩前50名给予表扬和鼓励，以调动医护人员学习积极性。组织医护人员骨干外出培训，聘请专家来院进行专题讲座，了解国家新颁布的抗菌药物政策法规及抗菌药品管理信息新动向。印制抗菌药物学习手册，医护人员人手一册，以方便医护人员学习掌握。

效果:培训效果显著，医护人员抗菌药物知识水平得到了很大提升，培训前有30%成绩在60分以下，培训后仅2%在60分以下。

3 结语

抗菌药物的合理使用是一项具体而复杂的系统工程［5］，需要制定合理的改善方案并长期执行。自医院实施抗菌药物管理措施以来，虽然抗菌药物不合理使用现象得到了遏制，但仍存在不足。如，特殊使用级抗菌药物专家会诊流程不完善;危急病重患者抢救等特殊情况越级使用抗菌药物后，个别医师不能及时补齐使用手续;手术期部分抗菌药物仍存在超标用药现象等。

为此，医院需进一步加强《抗菌药物指导原则》的宣传，加大抗菌药物合理使用的监管考核力度，采取积极有效的措施规范医务人员用药行为等。总之，加强医院基础管理，制定科学合理的措施并严格执行，将会使抗菌药物的使用逐步科学化、规范化、合理化。

［1］周卫英.2007年～2009年我院住院患者抗菌药物使用调查与评价［J］.中国药业，2011，20(4):67 －68.

［2］周玲玲，陈 璐，黎 俊，等.加强基础管理 确保抗菌药物的合理使用［J］.中国卫生质量管理，2012，19(5):43 －46.

［3］李 磊，宫京选.我院开展抗菌药物分级管理的实践与体会［J］.医学伦理与实践，2012，25(2):244 －245.

［4］尹 泉.关于医院临床抗生素合理应用管理分析［J］.吉林医学，2012，33(18):3911.

［5］吕晓丹，杨 辉，陶永珍.临床药师在抗菌药物合理应用中的作用［J］.中国医药指南，2013，11(3):684 －685.