医院绩效工资核算方法研究与应用

◆王彦霞 董 军 张连俊 周亚春 张红艳

王彦霞 董 军* 张连俊 周亚春 张红艳

泰达国际心血管病医院 天津 300457

医院绩效核算方法的基本思路是纠正以往“收入减支出结余提成比例”的绩效(奖金)核算模式，建立以病种数量、技术难度、效率、成本控制和满意度为核心的绩效分配模式［1］。坚持效率优先，兼顾公平，并按贡献大小分配薪酬，同时向临床一线倾斜。

1 基本方法

1.1 病例组合分组

病例组合(CaseMix)是将病人按某些特征归类分组，这些特征包括病人的临床特征、医疗资源消耗及与之相关的其它指标［2］。DRGs是由美国耶鲁大学卫生保健中心的DobFetterh和John Thompson负责的研究小组经过10年研究并于1976年完成。主要应用于医疗费用偿付标准体系［3］。

1.1.1 病例组合分类框架设计［4］(见图1)

图1 病例组合分类框架

1.1.2 病种编码标准 按照 ICD－9－CM－3国际疾病分类对疾病手术名称进行编码手工分类。

1.1.3 数据来源 提取某院2011年～2013年全部住院患者病案首页信息共计33748条，其中手术患者为26086人次，占所有出院患者的77.3%。

1.1.4 病例组合结果 剔除符合以下条件的手术病例2480例:(1)住院天数小于1天或大于100天;(2)有抢救;(3)死亡病例;(4)合并其它重大手术;(5)有院内感染。最终入组23606例。将入组病例按手术操作信息ICD－9－CM－3的前3位编码进行病例组合，形成23个手术病种组别。其中外科11个组，内科12个组。

1.2 难度系数

难度系数是最能体现每一病种或每一诊疗项目的技术水平、风险程度、医疗成本及消耗时间的综合标准值。借鉴“以资源为基础的相对价值体系”(Resource－Based Relative Value Scale，RBRVS)设计理念，采用病种权重数理统计和专家评估法进行对比分析，确定难度系数。

1.2.1 病种权重数理统计方法(1)原理。病种权重作为难度系数基于病种诊疗项目的物价。通常情况下，物价与诊疗项目的技术难度和成本呈正相关。也就是说病种技术难度越大收费越高。(2)方法。按照病例组合原则分类，分别统计每个病种的例数和平均住院费用，并计算各病种平均住院费用与所有病例平均费用的比率。病种权重也称为病种点数。按照权重大小顺位排序，区分每个病种的难易程度。外科病种平均费用及权重见表1。

1.2.2 专家评估法 (1)选取医院各学科专家，其中心外科8人、心内科14人、各医技科室和辅诊科室10人。选取医院管理人员，其中包括院领导2人、医务部、质控中心、财务各2～4人。(2)制定评估表，病种难易程度、消耗时间、人力投入分别为1～10分。(3)对评估专家培训后进行打分。结果见表2。专家协调系数w=0.84，说明所有专家对病种难易程度的理解和主观认识较一致。

对病种难易程度、消耗时间、人力投入3个项目平均得分进行两两相关分析，相关系数r分别为0.987、0.982、0.955，双侧 Pearson检验P＜0.001。说明病种难易程度、消耗时间、人力投入三者之间的评分结果有高度的一致性。对病种3项评分取平均值，即为该病种的综合评分。

1.2.3 病种权重与专家评估相互关系判断 以病种平均住院费用点数为自变量，专家综合评分为因变量，进行相关回归分析。相关系数 r=0.810，双侧Pearson检验 P＜0.001，由此建立回归方程如下:Y=2.495+1.988Χ 。用方差分析对包含常数项的回归方程作显著性检验，F=15.208，P ＜ 0.05，差异有显著性意义。这表明专家评估与病种权重之间的结果有高度一致性。

1.2.4 难度系数确定 (1)由于病种权重与专家评估结果有高度的一致性，且简单、易懂，因此最终选择专家评估值作为难度系数。(2)项目成本分析作为难度系数的调整依据。如射频消融术，通常需要3人手术，消耗时间较长，但是与其它介入治疗相比收费低。因此，可以调高其难度系数。

1.3 费率测算

费率是指每个病种和诊疗项目的金额在医院或科室(护理单元)绩效总额中所占比率。

1.3.1 采用总额预算控制法测算全院及科室绩效 (1)根据医院的年度收入和支出，制定年度人力成本预算(约27% ～30%);(2)制定绩效占固定工资(基本工资+岗位工资)比例，制定医院三大类科室绩效占比即一类科室45%，二类科室31%，三类科室24%);(3)参照历年各科室绩效占比，可将绩效总额层层分解至各科室，得出科室当年可能得到的绩效工资总额。

1.3.2 测算病种或项目的最小费率 利用历史数据推算各病种的年度预测数量(例数)，将科室总额预算绩效工资再次进行分解。即病种难度系数为1时的每1例的绩效金额，即最小费率。1.3.3 实例 以某年心内科费率测算为例:(1)该年度总额预算中用于绩效工资发放的总额为3915万，3年绩效构成比均值10.4%，科室预计全年绩效工资总额为407.16万。(2)根据历史数据预测心内科该年度工作量增长率为14.0%，由此推算出各病种的年度预测数量。(3)推算费率:费率 =科室绩效总额/∑(病种难度系数×病种例数)=4071600/43368=93.9元。见表3。

表1 外科病种平均费用及权重

表2 外科主要病种专家综合评分

2 实践应用

2.1 临床科室绩效工资核算

根据所得费率，结合病种难度系数，只需得到各科室相应病种的工作量即可算出该科室的绩效工资总额。计算公式如下:

2.2 医技科室绩效工资核算

检查项目分类及技术难度系数确定:(1)以天津市医疗保险规定检查、检验项目为基础，采用病例组合方式进行组合，使其与临床检验检查项目套餐一致。(2)通过专家评分法确定技术难度系数。(3)由医院总额预算、科室绩效占比及年度工作量预测值推算绩效费率。

按检查项目分类收集科室月工作量，结合项目难度系数和费率计算科室绩效工资。

科室绩效工资总额=∑(检查项目难度系数×费率×工作量)。

2.3 护理单元绩效工资核算

根据护理工作特点，选取实际占用总床日数、病床周转次数及儿童护理占床日数等能够反映护士工作强度的常规指标，并结合临床科室病种、难度系数给予病种绩效补贴，进行绩效工资核算。

病区护理单元绩效工资=∑(项目难度系数 ×费率 ×工作量)+病种补贴绩效。

2.4 职能科室绩效工资核算

职能科室绩效工资为医院平均绩效系数。(1)汇总全院医疗、护理、医技和辅助科室绩效工资标准;(2)计算医疗、护理、医技和辅助科室绩效工资总额;(3)计算全院平均绩效工资系数。公式如下:

2.5 实例分析

以外科、放射科和护理7病区为例，见表4。

表3 心内科某年病种工作量预测

表4 各科室及护理单元某月绩效工资核算表

3 体会

(1)成立专门团队。成员由医院管理、卫生经济、统计学和信息专业的专家及各学科带头人与专家组成。

(2)前期准备。主要包括:①文献回顾与学习。吸取国内外先进的管理理论和方法，如DRG等。②建立医院信息系统和病种数据库。病种选择:一是专科多发病、常见病;二是专科年度收治病人例数较多的病种;三是代表专科技术水平的病种。所选病种既能代表诊治水平，又有较大的覆盖率。③回顾性分析。如患者住院医疗费用分析，即与费用相关的诊疗项目和非诊疗项目(材料)费用分析。

(3)医院成本核算。开展全成本核算，特别是进行项目成本核算，对了解项目成本、消耗人力及消耗时间至关重要。

(4)数据质量。病案首页信息质量决定了病种绩效工资核算方法的准确性。病种病例分组基于病案首页的诊断和手术信息。因此在实际应用中，应注重病案首页信息的核查，对医生进行宣教，以提高病案首页信息的质量。

［1］董 军，张连俊，王彦霞，等.医院薪酬体系改革的实践［J］.中国医院，2011，15(1):13－16.

［2］朱士俊.医院管理学:质量管理分册［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2011.

［3］简伟研，胡 牧，张修梅.诊断相关组(DRGs)的发展和应用［J］.中华医院管理杂志，2011，27(11):817 －820.

［4］董 军，刘亚平，周亚春，等.临床路径标准制订方法与实践［J］.中国医院，2009，13(6):11 －15.