某院落实手术分级管理制度的实践与思考

◆吴丽娟 徐道亮 潘云龙 车永茂

责任编辑:吴小红

原卫生部于2009年出台《医疗技术临床应用管理办法》，明确要求医疗机构建立手术分级管理制度。苏北人民医院自2010年起着手开展手术分级管理工作，取得了一定成效。

1 存在问题

1.1 按照职称级别授予手术资质不合理

《江苏省手术分级管理规范》要求根据手术医师取得卫生专业技术职务的任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限进行手术医师分级。然而实际工作中，手术医师的职称级别并不能代表手术水平。有些医师职称级别低但拥有一定的手术操作特长;有些医师职称级别高但手术操作水平与其职称级别不相称。因此，单纯采用职称级别授予手术资质并不合理，还需要细化分级标准，确保有手术操作专长的医师手术资质不受职称条件限制，同时限制部分手术操作能力较差的高职称医师主刀高难度手术。

1.2 按照手术级别授予手术权限过于粗放

授予手术权限的传统做法往往是授予手术医师某个级别的全部手术的开展资质。但各专科不同级别的手术包含数十个手术项目，手术医师无法一次性全部掌握。因此，在手术医师资质认定时，应采取手术医师与具体手术项目对应而不是与手术级别对应的办法。在手术资质动态管理中，应随手术医师能力提升逐步授予手术项目开展权限。

1.3 手术资质准入后的跟踪管理是薄弱环节

目前，手术资质准入工作尚无统一标准，存在准入门槛低、管理松散等问题。因此，手术资质准入后的跟踪、评价、管理十分重要。参照美国外科医师手术权限管理，手术准入权一旦被授予，医疗机构的质量保证机制需对医师的手术质量进行追踪监测，以便对手术疗效及术者能力进行准确评估［1］。

2 实践

2.1 建立院科两级手术分级管理机构

院级层面成立医疗技术管理委员会，作为院内手术分级管理最高机构。院长担任主任委员，分管副院长和医务处处长担任副主任委员，内外妇儿及医技科室等14 名科主任和相关职能科室6 名负责人为成员。委员会每半年召开一次会议，负责手术分级管理与手术医师资质准入等相关制度制定、手术评价标准建立、手术医师能力评价、手术医师手术资质审定、监督手术医师资质准入制度执行等。

同时，相关科室成立由科主任和科内专家组成的手术资格评审小组，负责科室手术分级管理工作。包括科室手术医师权限界定与上报、手术医师技术考核、手术技能培训、手术医师定期能力评价及再授权、监督手术分级管理制度落实等。

2.2 制定手术分级目录库

病案首页中手术登记需要提供手术ICD－9 编码。国家与省级手术分级目录按风险高低、难易程度进行分级，ICD－9 手术编码按手术部位进行分类，二者没有直接联系［2］。因此，医院病案室将ICD－9－CM－3 手术库编码与《江苏省手术分级目录(2010 版)》进行对应，制定医院手术分级目录库。由病案室和信息处联手将手术分级目录库导入HIS 系统，为手术分级管理提供数据基础。

2.3 完善手术资质准入程序

2.3.1 确定手术医师分级和权限标准 手术医师分级和相应权限参照《江苏省手术分级管理规范》，结合临床工作需要，进行一定调整。手术医师分级在技术职称资格和岗位工作年限基础上增加学历要素。高年资住院医师指从事住院医师工作3年以上或硕士毕业取得执业医师资格并从事住院医师工作2年以上者;低年资主治医师指担任主治医师3年以内或临床博士毕业2年以内者。考虑到手术医师职称级别并不能完全体现其手术水平，手术医师的权限允许越级申请，经医疗技术管理委员会组织讨论后最终确定。

2.3.2 手术权限申报 各科室手术资格评审小组根据手术医师分级和权限标准，对每位医师的手术技术进行综合考评，内容包含工作量、适应症把握、围手术期管理、手术操作、无菌无瘤观念、手术效果等。根据考评结果，拟定每位手术医师对应的手术分级及具体手术项目，上报院医疗技术管理委员会。

2.3.3 手术权限授予 医疗技术管理委员会结合科室考评情况，审核各科室上报手术医师权限，并对三级以上手术权限的授予、越级权限的申请进行重点讨论，最终形成手术医师与手术项目一一对应的医师手术资质库。

2.3.4 定期评价与再授权 对已授权医师进行跟踪评价。抽查5例由已授权医师主刀手术和5 例上级医师指导下完成的上一级别手术，对适应症把握、围手术期管理、手术操作、无菌无瘤观念、手术效果等进行考评，并对医疗事故及纠纷情况、非计划再手术及原因等进行调查。由个人提交相应手术病案号及申请表，科室手术资格评审小组考评后上报，医疗技术管理委员会最终决定对其新授权或取消授权的手术项目。

2.4 强化信息化监管

2.4.1 手术权限实时管理 在HIS 系统中建立手术分级管理子系统，导入医师手术资质库，将医师手术资质库与手术电子申请单关联，嵌入过程控制与干预功能。在录入手术申请单时，系统调取医师手术资质库和手术分级目录库，自动判断该医生是否有权限实施该手术。若手术权限不足，系统自动提示，拒绝录入申请，杜绝“超权限手术”现象，做到事前控制。

2.4.2 科学统计手术相关信息在医师手术资质库基础上建立医师手术技术档案，对授权手术的实施情况进行档案化管理。利用软件生成各类数据报表，对每位手术医师每一个手术项目完成量以及主刀、一助、二助等工作量信息和手术效果、并发症、围手术期管理、非计划再次手术等医疗质量信息进行统计汇总，为定期评价与再授权提供基础数据。

2.4.3 急诊手术等特殊情况的信息化监管 由于手术资质库更新需要一定时间，故对某些特殊情况超资质范围的手术设计临时权限栏，供手术医师选择，如急诊手术、新技术新项目手术、跨专业手术、外请会诊手术、上级医师指导手术等。在管理中发现，部分医师将病情平稳、本应预约择期手术的患者刻意安排成急诊手术，以达到避开手术分级管理制度限制的目的［3］。针对这一情况，质控科定期对临时授权进行核查，发现无特殊原因安排急诊手术者，追究经治医师责任。

3 讨论

规范手术分级管理，一定程度上提高了医疗质量，确保了医疗安全。通过手术分级管理，明确了手术医师手术范围，并通过信息系统实现前馈控制，避免了医师超权限手术带来的安全隐患。通过全面评估手术医师实际能力，允许有专长的医师越级手术，激励了医师积极钻研手术业务，促进了手术质量提高。同时，医师手术技术档案的建立，为科学化评价医师手术技术水平奠定了良好基础。手术分级还使得评价不同级别、不同年资医师的手术技术水平时更具有可比性。通过实施手术级别比较、同级别手术医师之间手术质量指标比较、科室之间高级别手术开展情况比较等，为评价科室绩效、医师能力及动态授权提供了科学依据。

第一，如何把握手术资质准入门槛，提高手术资质准入质量，是医院管理者需要思考的问题。院级评审把好关口，充分发挥医疗技术管理委员会的作用，提高委员会讨论质量，把握好三级、四级高难度手术权限评定以及部分职称低但水平高的医师的越级手术资质评定。

第二，手术分级管理如何与医疗质量管理有机结合，是医院管理者需要积极探索的问题。在权限评定和跟踪评价时，如何获取手术适应症把握、术前检查与讨论、术后并发症处理、手术效果、非计划再手术等质量指标数据，并纳入手术权限评定标准中，还需进一步研究。

［1］马金红，姚 华，付玲玲.外科手术及手术医师权限分级管理研究进展［J］.中国医院管理，2012，32(1):42－44.

［2］张 方，商建国，肖 辉.卫生部手术分级管理系统实现方法［J］.中国医院管理，2013，33(3):36－37.

［3］张渊泓，刘爱兵，石德光，等.实施手术分级管理 提高医疗安全水平［J］.中国卫生质量管理，2011，18(2):43－46.