流产后关爱对人工流产女性避孕方法选择的影响

黄金凤 黎 荔 龙 茜

广西医科大学第一附属医院（南宁，530021）

随着时代的发展，人们的性观念和婚育观念都发生了很大变化。由于避孕知识的缺乏而未采取避孕措施或避孕失败，使越来越多的年轻女性面临意外妊娠和流产的危险，表现为非意愿妊娠率和人工流产率，特别是未婚流产率、重复流产率的上升，严重影响了育龄妇女的生殖健康［1］。目前国内外都在大规模开展“流产后关爱（PAC）”项目，包括：①流产后并发症的医疗服务；②流产后计划生育服务（PAFPS）；③流产后咨询服务；④流产后重点人群服务；⑤流产后生殖健康综合服务。本文就PAC对人工流产女性避孕方法选择的影响进行综述，以加快对PAC的推广，降低我国人工流产率，促进女性生殖健康水平的提高。

1 人工流产后可选择的避孕方法

1.1 宫内节育器（IUD）

IUD是一种长效可逆的避孕方法（LARC），1年的意外妊娠率＜2／100妇女年。目前主要有含铜IUD和含左炔诺孕酮（LNG）的宫内缓释系统（LNG-IUS）两种。前者主要作用为杀精，后者不但可以有效抑制子宫内膜增生，干扰受精卵着床，还能增加宫颈黏液的黏度，不利于精子穿透。LNG-IUS有效避孕的同时可以减少月经量、改善贫血和痛经，防止细菌逆行感染，减少子宫内膜炎和盆腔炎。这两种IUD均适用于短期内无生育计划或长期无生育要求的女性（包括已有性生活史的未生育女性和青少年）。国际指南明确指出流产后可立即放置IUD，此时宫颈口松弛、宫腔形态清楚、内膜均匀一致，异物排斥反应轻，放置容易，成功率高［2］。术中放置IUD不仅为人工流产女性即时落实一种可靠的避孕方法，还可避免二次手术的痛苦，节约额外的费用和时间。Grimes等［3］通过系统评价指出，人工流产后立即放置IUD不仅不会增加流产后出血、子宫穿孔、盆腔感染、脱落等并发症的发生，而且较延迟置入更能降低重复流产的风险。

1.2 短效口服避孕药（COC）

COC是世界上使用最广泛的避孕方法之一，目前全球约有1亿女性在使用。根据WHO《避孕方法选用的医学标准》［4］，早期和中期妊娠终止后，任何女性均可立即使用COC（即在流产当日开始服用），不受流产方式（药物流产或手术流产均可立即使用）和并发症限制，甚至感染性流产后亦可立即使用。研究表明人工流产后立即服用COC不仅可以减少出血量和出血时间，促进子宫内膜修复，建立规律的月经周期，减少宫颈、宫腔粘连，还可以使宫颈黏液变稠，预防宫腔和盆腔感染［5］。COC具有控制月经周期、改善贫血、减少痛经、缓解经前期综合征、保持体重、减少痤疮等益处，对子宫内膜癌和卵巢癌有保护作用，服用时间越长，保护作用越大［6］。而且长期服用COC不会影响女性的生育能力，停药后可立即恢复妊娠［7］，且不影响子代健康［8］。

1.3 长效避孕针

醋酸甲羟孕酮（DMPA）是一种长效避孕注射剂，避孕有效率高达99.6%以上。作为一种3个月注射1次的避孕药，DMPA被公认为是一种长效、高效、简便的避孕方法，也适用于十几岁的青少年。流产后即使有感染也可立即注射，但可能造成月经改变，如不规则出血等。

1.4 皮下埋植剂

皮下埋植剂通过缓慢释放孕激素达到避孕效果，有效期一般为3～5年，避孕有效率高达99.7%。对于产褥感染、IUD频繁脱落、带器妊娠、子宫畸形、瘢痕子宫及不愿绝育的妇女和有重复流产并在短期内不打算生育的未育女性来说，皮下埋植剂是一种理想的避孕方法。流产后可立即植入，不受流产方式和并发症的影响，但需要另做植入手术准备，不如直接放置IUD方便。

1.5 避孕套

避孕套是屏障避孕方法中最有效的一种，但在实际使用中，意外妊娠率却很高。主要原因是未坚持每次性生活都使用（45%），其余55%是使用技巧方面的因素［9］。此外，避孕套的使用与男性的经验和态度有很大关系，使用者如不能掌握正确的使用技巧，会导致失败率高，故不能视为一种高效避孕的方法。

2 人工流产后避孕方法的使用情况

虽然流产后妇女是重复流产的高危人群，但很多妇女的避孕意识和行为并不会因为流产手术而发生改变，也就是说她们依然很少主动采取安全的避孕方法。Upadhyay等［10］报道，相对于没有流产经历的妇女，流产后妇女在术后1年内避孕方法中断率和再次意外妊娠率明显升高。在法国，1／3的流产后妇女没有改变原来使用的低效避孕措施［11］。沈洁等［12］分析了2012年北京市1620例重复流产妇女流产后避孕方法坚持使用情况，发现流产后妇女没能意识到流产后应该及时进行有效的避孕。这些妇女首次性生活恢复时间早于首次避孕方法使用的时间，多数没有采取任何避孕措施，且很少能够坚持每次性生活都使用。调查显示在重复流产前3个月，30.54%的妇女没有避孕，而所采取的避孕方法排在前3位的依次是避孕套、安全期和体外射精，IUD和COC使用率分别仅占2.64%和3.6%。陆亦蕊等［13］调查重复人工流产未婚女性的避孕情况，发现这些女性未能重视避孕方法的使用，前一次人工流产后62.6%仍未使用任何避孕方法，坚持每次都使用避孕方法的仅占13.2%，30.5%避孕失败。

3 PAC对已婚人工流产妇女避孕方法选择的影响

PAC的核心内容是流产妇女在医护人员的帮助下能够即时知情选择并落实一种适合的避孕方法，通过有效持续的使用，减少非意愿妊娠，避免重复流产［14］。2001年，土耳其实施PAC干预后，流产后妇女避孕方法落实率高于未干预组，且优先选择的是IUD、长效避孕针和输卵管结扎术［15］。Ferrei-ra等［16］为150名低收入的流产妇女提供PAFPS，大多数妇女选择注射长效避孕针，其次是COC和避孕套。PAFPS可以显著提高避孕方法的使用率，而且充分的咨询可以帮助妇女了解各自的避孕需求以及各种避孕方法的优缺点，然后知情选择一种适合自己的安全、高效的避孕方法，从而减少不必要的人工流产，甚至重复流产［17］。Ceylan等［18］的研究表明经过指导，流产后妇女的避孕方法使用率增加了一倍，75.9%的妇女选择了一种新的方法，更多的是LARC，IUD的使用率则从0增加到了52.4%。但也有研究认为PAC不一定能降低重复流产率。对英国爱丁堡实施人工流产术的妇女所进行的随机试验中，流产妇女多数在离开医院时接受了医生提供的建议和避孕药具，包括一些长效的避孕办法。但4个月后与未接受PAC者相比，在避孕方法续用率上没有统计学差异，只有极少数增加使用了皮下埋植剂，而2年内重复流产的发生率亦没有统计学差异。研究指出避孕的咨询和药具的提供可以增加LARC的使用，短暂提升避孕水平，但是并不能减少重复流产［19］。这与在瑞典的研究［20］是一致的，即使有更好的建议和安全高效的方法，妇女仍然会优先考虑自身的经验和避孕方法的便捷性，从而继续选择使用原来的低效方法［20］。

4 PAC项目对未婚流产女性避孕方法选择的影响

女性在意外妊娠流产后会提高对避孕措施的要求，一项对年龄＜20岁女性的调查发现，COC的使用率较人工流产前明显增高［21］。在新西兰，医护人员对IUD的安全性未能达成一致共识，很少给年轻女性介绍IUD，未育女性流产后IUD使用率远远低于经产妇［22］。然而，LARC在正确使用的情况下，妊娠率较COC、避孕套、杀精剂要低，是预防青少年意外妊娠、短期内再次妊娠和人工流产的最佳可逆方法［23］。鉴于LARC方法兼具避孕和避孕之外的益处，同时不需每日服药，并且很少有绝对禁忌证，美国妇产科医师学会（ACOG）推荐将其作为所有女性和青少年的一线避孕方法［24］。大力推广LARC方法后，到计划生育门诊就诊的青少年，对LARC的兴趣提高了2倍［25］。除了咨询指导，提供避孕药具是促进LARC使用的另一个途径。一旦经济费用等障碍消除后，美国63%的14～17岁女性选择皮下埋植剂，71%的18～20岁女性选择IUD［26］。美国的另一项研究通过咨询强调LARC方法的优越性，并为知情同意的流产青少年免费提供长效可逆的避孕药具（放置IUD），避孕效果显著提高，有效地降低了重复流产率，特别是青少年的意外妊娠率［27］。

如果医务人员能够在青少年人工流产时提供可使用的避孕方法并给予正确指导，将减少非意愿妊娠和不安全人工流产的发生。对流产青少年进行避孕方法宣传和咨询后，74%的干预对象使用了有效的避孕措施，较未干预对象（26%）有明显提高，随访1年后，干预组仅有1例再次发生意外妊娠［28］。在3个城市为年龄＜25岁的流产女性提供避孕咨询指导和发放避孕药具，避孕套因使用方便，容易获得，无副作用，易于接受，故选择使用的比例最高［29］。

5 结语

关爱流产女性（尤其是未婚青少年），指导科学避孕，将使广大女性受益。许多国际成功经验对我国PAC项目的开展起到一定的指导作用，人工流产后更需要及时避孕。通过PAC服务，让人工流产后女性坚持和正确使用避孕药具，进而减少非意愿妊娠，降低人工流产率和重复流产率，促进育龄妇女的生殖健康，提高生活质量，节约医疗资源。目前，我国尚未全面开展规范化的PAC，多处于项目研究阶段，与国际存在很大差距。经过避孕知识宣传教育后，流产女性倾向于使用避孕套和IUD，由于担心药物的副作用，COC的使用率不高，仅有4.63%［30］。开展规范化的PAC后，人工流产后女性IUD使用率依然不高，仅有27.2%［31］。张玉霞等［32］的研究证实PAC可以帮助流产后女性提高对避孕方法的认识，增加高效避孕方法的使用率，但LARC落实率未知。因此加大对LARC的宣传及落实是我国今后PAC项目的重点内容。

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