经直肠彩超结合超声造影对直肠间质瘤的诊断价值

梁蕾，刘焱，田浩，郭君

航天中心医院 超声科，北京 100049

经直肠彩超结合超声造影对直肠间质瘤的诊断价值

梁蕾，刘焱，田浩，郭君

航天中心医院 超声科，北京 100049

目的 应用经直肠彩超结合超声造影技术观察直肠间质瘤，探讨直肠间质瘤的超声特征及谐波超声造影技术在直肠间质瘤诊断中的应用价值。方法 采用经直肠彩超观察直肠间质瘤病变，再以反向脉冲谐波显像技术对病变行超声造影检查，分析直肠间质瘤的造影灌注特征。结果本组9例直肠间质瘤，其中低度危险程度间质瘤 3例，中度危险程度间质瘤1例，高度危险程度间质瘤5例。直肠间质瘤彩色多普勒超声表现为直肠肌层内向腔内或腔外突起的圆形或椭圆形低回声团块，较大肿瘤内部回声多杂乱不均，可见片状无回声区及散在钙化灶，边界较清晰，肿块不直接沿胃肠道壁浸润蔓延，以外生性膨胀性生长为主，邻近肠壁无明显增厚征象，均未探及肠周淋巴结转移。超声造影表现为快速显著增强，对于较大肿瘤，病灶呈不均匀增强，病灶中心坏死区始终无增强。结论 经直肠彩超结合超声造影技术能够很好的显示直肠间质瘤的形态范围及微血管灌注情况，对于直肠间质瘤术前明确诊断及病变侵犯肠壁层次分析有指导意义。

间质瘤；直肠；超声造影；腔内超声检查

专栏——彩色多普勒超声结合实时超声造影技术在胃肠道疾病诊断中的应用

编者按：长久以来，由于气体及胃肠道内容物等因素的影响，胃肠道超声检查的临床应用一直受到极大限制。早在1978年，Warren等首次使用0.5%甲基纤维素混悬液作为口服超声造影剂进行胃占位性病变的检查，之后学者们采用了多种方法试图消除或减少胃肠道气体产生的伪像。随着静脉超声造影剂SonoVue的上市，口服胃超声造影剂及逆行保留灌肠法结合实时超声造影检查逐渐显示出独特优势，胃肠腔充盈后消除或减少了超声显示伪像，使胃肠壁局部层次结构显示更为清晰，与实时超声造影技术结合后可同时清晰显示病变组织微血管灌注情况，与传统胃肠镜检查相比，受检者痛苦小，耐受度得到提高，尤其对于胃肠壁外病变及肌壁间病变均有较高检出率，故得到了比较广泛的临床应用。

栏目主编：郭君

郭君，航天中心医院副院长，主任医师，北京大学副教授，研究生导师，现担任中华医学会超声医学分会青年委员会副主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会超声医学青年专家委员会副主任委员、中华医学会北京医学会理事、中国医学影像技术研究会超声分会委员会委员、中国医师协会超声专业专家委员会介入组及妇产组专家、北京中西医结合学会影像医学专业委员会常务委员。从事超声诊断工作20余年，在专业技术方面成绩突出，特别擅长腹部、妇产科、介入超声等方面，尤其对于各类肿瘤的定性诊断和各类疑难病例诊断水平较高。作为航天中心医院学科带头人，工作中紧跟学科前沿，注重专业技术的创新发展，在核心期刊发表论文20余篇。

0 前言

间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）可发生自食管至肛门的整个胃肠道， 60%～70%发生于胃， 20%～25%发生于小肠，仅5%发生于直肠肛门[1]。有文献报道GIST占直肠恶性肿瘤的比例约0.6%[2]。由于肠道间质瘤对普通放、化疗不敏感。在治疗方案的选择及疾病转归方面与直肠癌有所不同，故术前对其鉴别诊断尤为重要。本研究联合应用经直肠彩色多普勒超声及超声造影技术，探讨该技术在直肠间质瘤诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2007年8月～2013年8月经临床、肠镜、活检及手术病理证实的直肠间质瘤9例，男性7例，女性2例，年龄45～68岁，平均（53.25±8.51）岁。其中临床以便血、肛门不适、排便困难就诊8例，1例无临床症状。

根据病理诊断结果将直肠GIST患者分为两组：极低度危险及低度危险组为Ⅰ组，中度危险及高度危险组为Ⅱ组。

1.2 仪器与方法

使用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，C9-5ec腔内探头，超声造影剂使用Bracco公司的SonoVue（声诺维，化学成分为六氟化硫微泡），超声造影检查前每瓶声诺维59 mg注入生理盐水5 mL，震荡均匀后配置成悬浊液。

检查前3天禁忌钡灌肠，检查当日嘱患者排便，检查时患者取左侧卧位，下肢屈曲使大腿贴近腹部，并嘱患者张口呼吸以尽量放松肛门。将涂适量耦合剂的直肠探头外隔无菌橡皮套缓慢伸入直肠，如遇图像受肠腔气体干扰时采用适量耦合剂部分充盈直肠，直至二维灰阶成像清晰显示病变大小、位置、病变与周围肠壁关系、病变内部回声情况、彩色血流及频谱，病变侵润深度及是否存在淋巴结转移，旋转探头对肿瘤及周围肠壁多切面、多角度观察。嘱患者平静呼吸，调整超声造影程序参数，仪器设置参数保持固定：谐波发射频率RES、机械指数0.08、灰阶增益88%，聚焦深度6 cm。每次使用剂量为2.4 mL，经肘静脉团注，随即推注0.9%氯化钠溶液5 mL冲管，注射造影剂的同时启动图像采集程序，实时图像采集并存储。检查完毕后由两名超声医生独立进行图像分析后达成一致。

1.3 统计学处理

应用SPSS16.0统计软件处理所获得的资料。计数资料的组间比较采用χ2检验，以P<0.05为有显著性差异。

2 结果

9例直肠间质瘤患者全部病例均经病理证实，其中低度危险程度间质瘤 3例，中度危险程度间质瘤1例，高度危险程度间质瘤5例。肠周均未发现淋巴结转移。肿瘤最大7.5 cm×5.8 cm，最小2.3 cm×2.6 cm。直肠间质瘤彩色多普勒超声表现为直肠肌层内向腔内或腔外突起的圆形或椭圆形低回声团块，较大肿瘤内部回声多杂乱不均，可见片状无回声区及散在钙化灶，边界较清晰，肠壁肌层低回声带多无侵犯，可清晰显示，肿块不直接沿胃肠道壁浸润蔓延，以外生性膨胀性生长为主，邻近肠壁无明显增厚征象，彩色多普勒超声均可在肿瘤内部探及较丰富血流信号，未探及肠周淋巴结转移。直肠GIST的超声造影表现为快速显著增强，4例退出时间略早于周围正常肠壁，5例与周围正常肠壁同步退出。对于较大肿瘤，病灶呈不均匀增强，病灶中心坏死区始终无增强，5例肿瘤可清晰显示荷瘤血管。部分患者的超声诊断图像，见图1。

从表1可以看出，从经直肠彩超及超声造影上的表现分析，肿瘤的生物学行为与病灶大小、内部回声及增强模式有显著相关性（P＜0.05），与肿瘤的形态、边界、肿瘤是否转移无显著相关性（P＞0.05）。

3 讨论

1983年Mazur和Clark提出GIST概念以来，GIST受到广泛关注，1998年Hirota及其研究小组发现GIST细胞表面有独特的CD117表达，为GIST的诊断“金标准”提供依据，也由此区别于平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤等其他间叶组织肿瘤。

据报道直肠间质瘤多于50岁以后发病，50岁～70岁为发病高峰，40岁以下较罕见，男性发病率（约71%）远高于女性[3]。本研究中9例患者男性与女性比例为7:2，平均发病年龄为53.25岁，与文献报道一致。其临床症状与肿瘤大小、发生部位、与肠壁关系以及肿瘤的恶性程度有关。肿瘤较小者常无症状，仅在影像学检查或其他手术中偶然发现，直肠间质瘤最常见的临床症状是由于粘膜溃疡导致的便血或贫血、便次增多、排便困难、肛门不适感等，指诊时可触及直肠肿块。本病9例患者中1例女性患者无任何临床症状于经阴道彩超检查子宫附件时偶然发现，其余8例患者均有不同程度的临床表现，以便血及肛门不适感为主。

国际上曾将GIST分为恶性、潜在恶性及良性，但随着研究的不断深入，学者们认为间质瘤没有真正意义上的良性，根据Fletcher等[4]提出的标准，根据有丝分裂、肿瘤大小、肿瘤部位这三个关键参数对GIST进行危险性分级：极低度危险：直径＜2 cm，核分裂相＜ 5个/50HP，低度危险：直径2～5 cm，核分裂相＜ 5个/50HP，中度危险：直径＜5 cm，核分裂相6～10个/50HP或直径5～10 cm，核分裂相＜ 5个/50HP，高度危险：直径>5 cm，核分裂相> 5个/50HP，或直径>10 cm，任何核分裂相数或任何大小肿瘤，核分裂相>10个/50HP。

直肠间质瘤彩色多普勒超声表现为直肠肌层内向腔内或腔外突起的圆形或椭圆形低回声团块，较大肿瘤内部回声多杂乱不均，可见片状无回声区及散在钙化灶，边界较清晰，肠壁肌层低回声带多无侵犯，可清晰显示，肿块不直接沿胃肠道壁浸润蔓延，以外生性膨胀性生长为主，邻近肠壁无明显增厚征象，彩色多普勒超声均可在肿瘤内部探及较丰富血流信号，未探及肠周淋巴结转移。直肠GIST的超声造影表现为快速增强并快速退出，对于较大肿瘤，病灶呈不均匀增强，病灶中心坏死区始终无增强，静脉超声造影能更加清楚地显示肿瘤内部的情况，尤其是肿瘤内部有无液化坏死。有文献报道直肠间质瘤术前病理活检及涂片细胞学检查多呈阴性[5-6]，而本文9例病例中行超声引导穿刺活检者6例，穿刺结果均得到病理证实。较大GIST内部坏死出血多见，若穿刺时无超声造影引导，则无法保证取材的准确性，因此造成穿刺结果阴性率低。

经直肠彩超结合超声造影技术具有无创、无放射、简便、可重复性强、易于推广等优势，对于直肠GIST的定位及定性诊断具有较高临床价值，尤其是在该技术的引导下进行术前穿刺活检明确病理诊断，对于手术方式的选择具有一定指导意义。本研究病例数较少，通过经直肠彩超及超声造影的表现判断肿瘤的生物学行为方面的统计有一定局限性，有待于进一步研究。

[1] Tryggvason G,Kristmundsson T,Orvar K,et al.Clinical study on gastroin-testinal stromal tumors (GIST) in Iceland,1990-2003[J]. Dig Dis Sci,2007,52:2249-2253.

[2] Tran T,Davila JA,El-Serag HB.The epidemiology of malignant gastrointestinal stromal tumors:an analysis of 1,458 cases from 1992 to 2000[J].Am J Gastroenterol,2005,100:162-168.

[3] Miettinen M,Furlong M,Sarlomo-Rikala M,et al. Gastrointestinal stromal tumors, intramural leiomyomas,and leiomyosarcomas in the rectum and anus: a clinicopathologic,immunohistochemica l,and molecular genetic study of 144 cases[J].Am J Surg Pathol 2001,25:1121-1133.

[4] Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach[J].Hum Pathol,2002,33(5):459-465.

[5] 林晓东,林礼务,薛恩生,等.端扫式直肠超声探头对直肠间质瘤的诊断价值[J].中华超声医学杂志(电子版),2010, 7(12):2110-2116.

[6] Zhao-Xia Jiang,Sheng-Jian Zhang,Wei-Jun Peng,et al.Rectal gastrointestinal stromal tumors:Imaging features with clinical and pathological correlation[J].World Journal of Gastroenterolo gy,2013,19(20):3108-3116.

Diagnostic Value of Combining Transrectal Ultrasound with Contrast-Enhanced Ultrasound in Rectal Stromal Tumor

LIANG Lei, LIU Yan, TIAN Hao, GUO Jun
Department of Ultrasound, Aerospace Central Hospital, Beijing 100049, China

Objective Through combining transrectal ultrasound with contrast-enhanced ultrasound, observe the rectal stromal tumor, investigate the ultrasonic features of rectal stromal tumor and reveal the application value of contrast-enhanced harmonic ultrasound in the diagnosis of rectal stromal tumor. Methods Applying the transrectal ultrasound to study the lesions of rectal stromal tumor and then analyze the perfusion features of lesions by pulse inversion harmonic imaging (PIH). Results 9 cases of rectal stromal tumors were investigated in this study, including 3 cases of low-risk tumors, 1 case of moderate-risk tumor and 5 cases of high-risk tumors. On color Doppler ultrasound, rectal stromal tumors showed as hypoechoic mass with round or elliptic circular shapes, bulging outside or inside of the rectal cavity. In large tumors, clutter echoes, anechoic area and scattered calcifications with obvious boundary were detected, and most of the tumors bulge instead of extending on the gastrointestinal tract. With no obvious thickening of the gastrointestinal tract, lymphnode metastasis was not found near rectums either. Rapid enhancement showed on contrast-enhanced ultrasound and in larger tumors, relatively

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.09.001

1674-1633(2014)09-0001-04

2014-05-28

郭君，主任医师，副教授，研究生导师。

作者邮箱：lianglei_csk@126.com