18例慢性脓胸手术治疗体会

杨 军

泰来县人民医院，黑龙江 泰来 162400

18例慢性脓胸手术治疗体会

杨 军

泰来县人民医院，黑龙江 泰来 162400

目的探讨慢性脓胸外科手术治疗方法及手术技巧。方法对18例慢性脓胸患者手术治疗方法进行分析。结果经手术治疗脓腔消除、症状消失、全身状况改善17例，脓腔消除、全身状况良好、创口有瘘道1例，无死亡。结论加强全身支持疗法，消除中毒症状和营养不良；消灭致病原因和脓腔；尽快使受压的肺复张，恢复正常功能。

外科治疗；慢性脓胸；胸膜纤维板剥脱术

急性脓胸病程超过3周，脓腔壁硬化，脓腔容量固定，则为慢性脓胸。诊断时应详细了解脓腔的大小、形态、部位及有无支气管胸膜瘘。慢性脓胸手术治疗的基本原则是消除感染，促进脓腔闭合，尽可能恢复肺功能。选取临床2012年6月～2014年6月收治的慢性脓胸患者18例手术治疗方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的18例慢性脓胸患者，其中男15例，女3例，左侧8例，右侧10例，全脓胸5例，局限性脓胸13例。临床症状：胸痛6例，咳嗽7例，发热2例，气短3例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 改善全身情况，增加营养，给予高热量、高蛋白和高维生素饮食。贫血者给予少量多次输血,予以纠正。鼓励病人活动，增进心肺功能。胸部X线正侧位照片，必要时作脓胸或窦道碘油造影，了解脓腔大小，形态及部位。也可应用CT扫描了解病变情况。必要时作支气管镜检查或支气管碘油造影，了解支气管有无狭窄和其他病变以及有无支气管瘘等。痰液检查包括痰液细菌培养及药物敏感试验。若施行较大手术的病人，应进行肺功能，肝功能，肾功能测定及心电图检查。并了解有无合并糖尿病，如有则积极治疗［1］。

1.2.2 经肋床胸腔引流术 应取脓腔底上2～3 cm处切除肋骨，在该处切开皮肤3～5 cm，用骨膜下切除法切除肋骨3～5 cm，再经肋床切一小口入胸膜腔，吸净脓液。扩大肋床切口，用手指探查脓腔，根据腔底高度再切除上下各一肋，切除肋间肌和胸膜纤维板，粗丝线结扎肋间血管。用纱布揩净胸腔内的脓苔和纤维素，解除脓胸腔内粘连包裹之分隔，置大口径引流管行闭式引流，缝合后固定引流管。

1.2.3 胸腔开放引流术 皮肤切口5～6 cm，按上法将3～4根长5 cm之肋骨连同肋间肌整块切除，清理脓腔后，将皮肤切口边缘向内缝于胸腔内胸膜边缘，不使肌肉暴露在外，腔内置凡士林纱布引流即可。

1.2.4 肺胸膜纤维板剥除术 气管插管静脉复合全身麻醉，健侧卧位。后外侧切口，切除第五或第六肋骨进胸。先作胸膜外剥离，并沿之剥除肺表面的脏层胸膜，然后游离余肺，置上下胸管关胸。术中常易损破胸膜进入脓腔，则应将腔内脓液吸净，纱布揩净脓苔，在胸膜内将脏层和壁层胸膜表面之纤维板剥脱，盐水和抗生素液冲洗，使肺组织膨胀，置管关胸。

1.2.5 胸廓成形术

1.2.5.1 胸膜外胸廓成形术 适用于范围小，脓胸壁不厚，脓液不多，培养无明显致病菌者。手术方法：全麻下侧卧位后外侧切口。其范围上界超过脓胸腔一个肋间，前界超过1 cm，后界切除肋骨头及部分横突［2］。术后在塌陷的胸壁部位放置较多的纱布或棉垫，然后用多头带加压包扎，使脓胸壁内陷、机化、收缩而达到脓腔的闭合。

1.2.5.2 胸膜内胸廓成形术 适用于病程很久的慢性脓胸，肺组织纤维化较甚，肺不能复张，尤其是结核性慢性脓胸。手术方法；切除脓腔相应的肋骨和壁层胸膜及纤维板。横膈胸膜上的纤维板往往不能彻底剥除。剥离脏层纤维板常易撕裂肺面，因此不必强求，可用刮匙刮除肉芽及坏死组织，然后以生理盐水反复冲洗，把肋间肌按其原来位置排列，并固定为梯形。如脓腔较大，除肋间肌外尚可应用游离的带蒂肌瓣（如胸大肌、背阔肌、前锯肌）作为填塞之用。如合并支气管胸膜瘘，宜将肌瓣填塞瘘口，加以缝合固定，在胸壁肌肉和脓腔之间置两条多孔橡皮管，以引流渗血及渗液，逐层缝合切口，加压包扎，引流管接水封瓶或做持续负压吸引。

1.2.6 胸膜肺切除术手术方法 采用全麻侧卧位后外侧切口。气管内插管或双腔气管导管插管，以免脓液倒流入呼吸道。切除1～2根肋骨后作胸膜外分离直达肺门。争取不破脓腔，以免污染胸膜腔。在切除脓胸腔及肺组织后，需反复冲洗及仔细止血。在胸腔近底部置引流管接水封瓶，按层缝合切口。

1.3 疗效判定

显效：脓液完全消失，胸部X线检查肺膨胀良好；有效：脓液减少但未完全消失，脓腔消除、呈胸膜肥厚及部分包裹积液；无效：胸膜肥厚粘连仍有较多脓液及脓腔。

2 结果

手术采用胸膜纤维板剥脱术9例、胸廓成形术6例、胸膜肺切除术3例。经手术治疗脓腔消除、症状消失、全身状况改善显效17例，脓腔消除、全身状况良好、创口有瘘道1例，无死亡。

3 讨论

慢性脓胸发生的原因是由于急性脓胸治疗不及时或不彻底，如引流管插入的位置不当，管腔内径太小，管道扭曲，以至引流不畅，或过早拔管等。肺脓肿、支气管扩张症、肺癌或真菌感染等肺实质性病变，引起胸膜腔积脓。

为了使胸腔内脓液引流通畅，排除干净，插入的引流管要粗。脓腔明显减少后，可作开放引流［3］。此项手术有可能使单纯性结核性感染变为混合性感染，使病情复杂化。也可直接行脓腔开放引流术。剥除壁层和脏层胸膜上增厚的纤维板，可使患侧肺扩张，消灭脓腔，从而恢复肺功能。这是较为有效的一种手术。适用于肺组织内无活动性病变或肺仍能复张的患者。若继发肺内纤维性变，则不宜施行剥除术。胸廓成形术是将脓胸相应的肋骨切除，使胸壁软化下陷，消灭脓腔。手术中保留壁层胸膜纤维层者，称为胸膜外胸廓成形术。切除壁层胸膜纤维层者，称为胸膜内胸廓成形术。慢性脓胸伴同侧肺、支气管内有不可恢复的病变，而呼吸功能尚有一定储备和代偿功能者，可施行胸膜肺切除术。此手术创伤大，手术失血较多，容易损伤大血管。因此，对手术适应症掌握，手术准备，手术操作，均需慎为之。

［1］顾恺时．顾恺时胸心外科手术学［M］．上海：上海科学技术出版社，2003：596～605．

［2］尤伦山，郑国平，陈维，等.胸膜剥脱术治疗慢性脓胸疗效分析［J］．浙江医学，2008，30（4）：360～361.

［3］张国栋，么作义，王小军,等.胸腔细管引流并注射尿激酶治疗结核性胸腔积液的疗效研究［J］.中国防痨杂志，2004，26（5）：304-305.

The Treatment Experience of 18 cases of Chronic Empyema Surgery

YANG Jun People’s Hospital in Tailai County， Tailai Heilongjiang 162400，China

ObjectiveThe treatment methods and surgery skills of chronic empyema surgery to be investigated.MethodsMaking an analysis of surgical treatment methods data selected from 18 cases of patients operated with chronic empyema surgery.ResultsOperated with surgery，17 cases of patients have improvement in the health state with abscess and inflammation cured， and one case of patients has a favorable health state with fistula in wound， and no patient died.ConclusionEnhance the whole-body supportive therapy， eliminate poisoning symptoms and malnutrition; wipe out the cause for disease and abscess; have the compressed lungs re-expanded and re-functioned normally.

Surgical treatment, Chronic empyema surgery, Pleural decortication

R655

B

1674-9316（2014）20-0154-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.20.096