牙周病电子病历数据库建立的设想及其伦理问题分析*

宋健玲，王宝彦，苟建重，张 兰，徐 刚，孙 斌

（1 西安交通大学口腔医院口腔内科学系牙周黏膜科，陕西 西安 710004；2 西安交通大学口腔医院信息科，陕西 西安 710004；3 西安交通大学口腔医院检验科，陕西 西安710004）

牙周病电子病历数据库建立的设想及其伦理问题分析*

宋健玲1，王宝彦1，苟建重1，张 兰1，徐 刚2，孙 斌3

（1 西安交通大学口腔医院口腔内科学系牙周黏膜科，陕西 西安 710004；2 西安交通大学口腔医院信息科，陕西 西安 710004；3 西安交通大学口腔医院检验科，陕西 西安710004）

建立牙周病数据库可以系统地记载和积累患者病史资料，对患者病程进行长期跟踪分析，了解患者疾病的进程、变化以及其诊断治疗方案和治疗效果。但是也存在着诸如标准化与规范化、人力及时间成本、患者隐私的保护、患者知情同意权的保护、病历信息的安全、医学科研成果的知识产权保护等一系列伦理问题。从伦理道德教育、技术监控、制度控制、法律保障等方面来探讨应如何应对这些问题。

牙周病；电子病历数据库；信息安全；隐私保护；知识产权保护

随着信息技术的发展，信息化医疗逐渐成为帮助医务人员更好地为患者服务的重要工具。利用现代信息技术，建立牙周病数据库管理系统，能够实现牙周病在不同人群中的发生频率、分布及严重程度的调查统计，进而研究影响牙周病发生的各种条件，分析其危险因素，制定和科学决策牙周病预防和控制疾病发展措施。这可以极大地方便医生和患者，对口腔疾病的治疗与预后有实际意义。

本研究设想通过SQL SERVER管理系统，收集牙周病病例、制作规范化的牙周病病历、建立牙周病档案管理系统，形成牙周病数据库，丰富牙周病研究，为解决我国，特别是西北地区牙周病的发生、发展，促进口腔健康提供可行性的操作方法。并可对患者病情进行动态跟踪，全面搜集资料，为预防和治疗牙周病，为对牙周病进行科学研究和教学研究提供科学资料，为我国口腔医学教育和远程医疗服务的发展奠定基础，从而提高全民的口腔保健意识和口腔健康水平。

1 构建牙周病电子病历数据库的必要性

1.1 牙周病普遍性

牙周病是指发生在牙周支持组织的慢性、非特异性、感染性疾病，是人类最古老，最常见的疾病，也是造成牙齿缺失的主要原因。它的患病率极高，涉及人群广泛。［1］根据2005年的第三次全国口腔流行病学调查的结果，我国5岁儿童乳牙龋病的患病率高达66.0%，更惊人的是其中97%都未经治疗；12岁儿童恒牙龋病的患病率为28.9%，89%未经治疗；我国35～44岁年龄段人群患龋率为88.1%；65～74岁老年人患龋率为98.4%。由此可见，口腔健康问题较为普遍，且随着年龄的增长患病率有升高趋势。随着我国进入老龄化社会，人们期望寿命提高，口腔的健康成为突出的问题。

1.2 使用方便性

牙周病属于慢性疾病，不仅需要及时治疗，还需要长期跟踪观察和详细记录及定期复查、复治，以达到维护牙周健康的目的。然而，目前门诊病历采用的是纸质病历，绝大多数是由患者自行保管，且病历记录多不规范、不完整，难以杜绝病历书写记录的随意性。X光片的磨损、褪色、丢失，随着时间的推移更会造成病历不完整。加上医院保管也存在一些困难以及患者自我保护意识不强，病历丢失的情况十分普遍。［2］而电子病历的记录介质是硬盘，从理论上来说，硬盘上的数据是可以永久保存的，而且是可以很容易地随时备份的。

完善、规范的牙周病治疗靠的是全面地口腔（甚至包括全身情况）检查。其项目、内容繁多，需要多次临床检查、记录，对疾病做出正确的诊断、评价，对患病程度、疗效、预后进行判断和合理的评估，为医疗、科研、教学提供无法再现的第一手资料。所以建立牙周病数据库管理系统，是推动和完善牙周病预防、治疗，同时为教学和科研积累资料，促进人们提高口腔健康水平的极为重要的一项工作。［3］

完整的病历收集和保存，可以为医疗、科研、教学提供第一手资料；对分析病情、病种、检查结果、治疗方法、各项指标统计分析、再现疾病发生过程与特征是必不可少的手段；对提高各类医学生（如专科、本科、研究生、进修生及继续医学教育）的教学效果是极其有效的方式。建立牙周病数据库，可提供生动的感性资料（文字、图像、各类检查报告、声音等），为理论分析、信息交流、实现资源共享发挥作用。一份真实、完整的病历还是重要的法律文书，在解决医疗纠纷过程中将会起到关键性的证据作用。

1.3 数据库完善性

国外的口腔医学网络站点有2000余个，内容涉及口腔医学院校、机构、诊所、教育、研究、个人等多个领域，而中国虽然也有几十个口腔医学网站介绍一些有关口腔疾病的预防保健知识，但目前未见一个可以为口腔医务工作者和牙周病患者提供网上服务的数据管理系统，不能达到医教研的需求。建立这样的数据库管理系统用于牙周病诊疗、教学、科研，可以实现网上资源共享，统一牙周病的诊疗和教学，有利于口腔医务工作者学术交流的开展和整体技术水平的提高。

2 构建牙周病电子病历数据库的可行性

2.1 原始资料的真实性

随着医学信息化的飞速发展，建立各种医学数据库成为当前医学研究、医疗实践的一个重要方法。建立一个高效率的数据库需要数量足够的样本作为保证。以口腔科临床为例，数据库的访问者包括医生、医院管理者、医学科研人员、患者及其家属等，他们对数据库的利用目的并不一样，需要的信息更是千差万别。因此，在数据库的建立中应注意细化、合理分类各类信息，方便各类使用者。电子数据库还必须保证数据的及时性、完整性和真实性。

2.2 各方面的支持力度

电子病历数据库的建立需要多方面的支持和配合。当前，医学数据库具有数据海量化、系统集成化、资源分布化、使用网络化、操作智能化及建设共享化的特点。这就意味着，医学数据库的建设离不开包括患者在内的各方的积极配合和支持。患者的配合包括愿意完整填写自己的资料，家属相关疾病的情况等。数据库的建立需要资金支持，我国正在努力推动教育事业、科技活动以及医疗保障体系的发展，而数据库的完善包括本文涉及的牙周病电子病历数据库的建立也必然会得到有力的资金保障。除此之外，医院、高校是该数据库使用频率最高的，也必然会在数据的收集、整理、分类等方面给予有力的支持。

2.3 成熟的软件系统

许多医院已建立了相关疾病的数据库，相关软件技术已非常成熟。如Access2000，方正德赛（DESi），Server 2000等软件已为多种医学数据库的建立提供了很方便的导向和分类。

3 存在的问题

3.1 标准化与规范化

当前，信息技术发展较为迅速，而传统病历文件的数字化处理尚未有统一标准，这在某种程度上限制了电子病历数据库的发展和医学信息的共享。比如，计算机是利用人工提供的标引词对原始数据进行检索的，由于各单位建设的网络信息资源不兼容，并且用户检索界面，检索语言等方面也存在很大差异，这就直接限制了资源的共享。

3.2 人力及时间成本

数据库的建立不仅需要很长的时间也需要大量的物力和人力，此外数据库的完善，数据库的管理等都需要对相关人员进行专业的培训，这些都将增加数据库建立的成本。

3.3 信息与网络安全隐患

电子病历数据库运营于计算机及网络环境中，由于计算机网络的一些特点，信息较容易被浏览、复制，一旦被黑客入侵，就会导致较为严重的后果。如一些人非法下载、查阅患者资料，甚至恶意篡改、删除信息。虽然一些加密软件可以在某种程度上减轻这种危害，但仍然会存在着隐患。［4］

3.4 知识产权问题

在医疗实践中，医生对其书写的病历拥有知识产权。而将病历进行数字化，制作成电子病历，就涉及知识产权的使用。在网络时代，数据的复制、移植极为简单，部分医学科研人员出于某种目的，简单复制他人知识信息，造成了学术不端，侵犯了他人的知识产权。这种行为破坏了正常的医学科研秩序，冲击了科研道德伦理底线。［5］

3.5 个人隐私权问题

电子病历数据库的建立意味着更多的人可以浏览，甚至复制患者的病历，这就意味着患者的隐私权极易受到侵犯。保护患者隐私是医学伦理学的要求之一。电子病历数据库在网络上运行，一旦遭到恶意攻击，就有可能导致信息的泄漏，使患者的个人隐私受到威胁。并且，如果电子病历数据库和智能医疗系统互相整合，恶意的入侵不光威胁了患者的隐私，甚至是患者的生命健康。［6］

4 应对策略

4.1 伦理道德教育

应加强电子病历数据库建设者及使用者的伦理道德教育。一方面，建设者在电子病历数据库的建设中要注意遵从医学伦理规范，从患者处获取医疗信息时，要尊重其知情同意权；另一方面，应教育使用者自觉营造良好的信息伦理生态环境，主动遵守信息使用伦理规则，使电子病历数据库健康、安全运行，更好地服务于医学临床实践及医学科研。［7］另外，要重视对电子数据库使用人员的信息伦理教育，增强其信息安全意识，注意防范信息泄漏。如可在登录电子病历数据库时弹出警示信息，提醒使用中注意信息安全与信息伦理道德。同时，医院要重视网络安全相关法律法规教育，使医务人员、医学管理者等认识到网络安全的重要性及违反网络安全法律法规的后果，从而能够有所警醒。

4.2 技术监控

有效的技术监控是保证电子病历数据库健康运行的有力工具。一方面，医院要组织高水平的网络安全人员，通过软硬件技术，尽量将木马等病毒挡在内网外，时时监控网络入侵的破坏；另一方面，要对数据库使用人员进行分级管理，设定好相应权限，并制定访问、修改追踪规则，一旦发现信息安全问题，即刻进行责任追踪。另外，在数据库的建立中，还可对一些敏感信息，如患者姓名、外貌、家庭住址、电话等可识别信息进行删除，或者设立最高权限，一般情况下禁止访问等，从而保护患者隐私，保证数据库安全。［8］另外，要推广数字签名技术，更好地保障电子病历数据库的安全。

4.3 制度控制

医院要重视相关制度的建设，并将其纳入伦理道德教育的范畴。针对电子病历数据库，医院要制定专门的管理制度，内容包括对患者隐私保护的强调、电子病历数据库查阅规范等，还应包括对违反规定的惩罚机制。其中，应特别强调对信息安全的规定，如不得随意将数据库账号借给他人、未经报备严禁私自拷贝信息、严格遵守查阅权限、注意计算机安全等。［8］

4.4 法律保障

我国出台了一系列关于网络安全的法律法规，但是尚缺乏针对医疗信息化的专门规定。依靠缺乏针对性的法律法规及软性医学伦理，在医学信息化安全管理中相对乏力。目前，需要将一些成熟的伦理规范适时地转变为法律法规，从而打击破坏医学信息化的行为，为医学信息化创造良好的外部环境，使医学信息化运行在国家强制力的保护之下。

5 讨论

牙周病电子病历数据库的建立已成为趋势，数据库的建立必将为临床就诊、教学案例、科研素材提供极大的便利。从目前的实践来看，数据库的建立已不存在问题，主要争议在于如何使数据库安全、有效地运行，发挥较大的效益。制度上的规范成了首要问题，需要制定相关制度，保证数据库运行中的网络安全、知识产权、患者隐私等问题得到解决。良好的伦理道德教育是一个重要手段，它能促使数据库使用者自觉遵守相关规定，专门的法律法规则能从国家层面对数据库的使用者起到规范引导作用。

［1］ 李云霞.牙周病的病因及临床治疗研究进展［J］.中国医学伦理学，2013，19(3)：466-469.

［2］ 张洪霞，哈铁军.关于医院病历档案信息化管理的新思考［J］.信息与电脑：理论版，2011，(7)：48，50.

［3］ 扎西达娃.电子病历在现代数字化医院建设中的地位和作用［J］.医学信息，2011，(8)：3833-3834.

［4］ 高晨光，李树森，向鸿梅.医疗信息化管理中伦理道德问题的思考与刍议［J］.现代医院管理，2011，(2)：63-65.

［5］ 王颖.关于网络发展中的伦理问题的思考［J］.理论观察，2008，(5)：119-120.

［6］ 李秀敏，曹高芳，雷国华.健康促进物联网应用引发的伦理思考［J］.中国医学伦理学，2013，26 (3)：340-342.

［7］ 田宗远，徐礼平，陈龙.浅析现代医学信息技术发展与其伦理问题破解［J］.吉林教育学院学报，2013，29(7)：147-148.

［8］ 陈玲，张凌，张向阳，等.电子健康信息交换中知情同意权问题之探讨［J］.中国医学伦理学，2013，26(2)：172-173.

Design and Ethical Analysis on Establishing Electronic M edical Record Database for Periodontal Disease

SONC Jian-ling1，WANC Bao-yan1，COU Jian-zhong1，ZHANC Lan1，XU Cang2，SUN Bin3
（1 Department of Periodontal Membrane，Faculty of Oral Medicine，Stomatological Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004；2 Information Department，Stomatological Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004；3 Department of Laboratory Medicine，Stomatological Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004）

Establishing database of periodontal disease can be systematically recorded and accumulation history data，the course of the disease in patientswith long-term follow-up analysis，understand the processes of the patientswith disease，change，and its diagnosis and treatment plan and treatment effects.But there are also such as standardization and normalization，manpower and time cost，patient privacy protection，the protection of patients right of informed consent，the safety of themedical record information，medical scientific research achievements of intellectual property protection and so on a series of ethical questions.From the ethical and moral education，technical system ofmonitoring，control，legal protection and so on to discuss should be how to deal with these problems.

Periodontal Disease；Electronic Medical Record Database；Information Security；Privacy Protection；Intellectual Property Protection

R-052

A

1001-8565（2014）01-0021-03

2013-09-11〕

2013-11-23

〔编 辑 李恩昌〕

陕西省软科学研究计划项目：牙周病数据库管理系统的建立，项目编号：2005KR104