十二指肠外瘘24例临床分析

李玉阁

巴彦县德祥乡卫生院，黑龙江 巴彦 151802

十二指肠外瘘24例临床分析

李玉阁

巴彦县德祥乡卫生院，黑龙江 巴彦 151802

目的探讨十二指肠外瘘发生诊断治疗及预防。方法选取2012年6月～2014年6月收治的十二指肠外瘘患者24例，手术为清除肠瘘而施行的修补、切除术。结果24例十二指肠外瘘患者中，手术后并发症22例，外伤所致2例。保守治疗瘘口关闭12例，手术治疗11例患者均获治愈，死亡1例。结论确定性手术时机的选择主要取决于腹腔感染的控制、营养状况改善及主要器官功能状况。由于患者情况不一，手术距瘘发生时间可存在很大差异，手术时机的选择应个体化。

十二指肠外瘘；手术治疗；非手术治疗

十二指肠瘘是指十二指肠与其他器官或十二指肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道，前者称十二指肠内瘘，后者为十二指肠外瘘。十二指肠瘘是一种严重并发症，它引起全身或（和）局部的一系列病理生理紊乱，处理棘手，病死率高［1］。选取2012年6月～2014年6月收治的十二指肠外瘘患者24例，临床治疗方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的24例十二指肠外瘘患者，其中男19例，女5例，年龄19～72岁，平均年龄46岁。所有患者均经B超、CT、瘘管造影、胃肠造影或手术探查确诊。

1.2 十二指肠外瘘原因

手术后并发症22例，其中吻合口瘘15例，术中损伤肠管致瘘3例，十二指肠残端瘘2例，阑尾残端瘘2例；外伤所致2例。

1.3 瘘口位置

十二指肠残端5例，球部4例，水平部5例，降部10例。肠外瘘发生于初次手术后2～13 d，平均7.5 d。

1.4 方法

1.4.1 保守治疗 抑酸剂及生长抑素类似物的应用。使用抑酸剂（质子泵抑制剂）可抑制胃酸分泌，减少十二指肠瘘的排出量。生长抑素联合TPN可使胃肠分泌锐减，从而显著降低EDF的流出量，有利于肠外瘘闭合。经过全肠外营养（TPN）肠内营养（EN）的过程，即在早期应用肠外营养，待瘘被控制后改用肠内营养。当然，EDF常在这一过程中愈合，大多数患者仅需TPN即可达到目的。

1.4.2 手术方法 带蒂肠浆肌层片覆盖修补术主要适用于侧瘘型。切取一小段肠管，保留系膜，剖开肠管去除肠黏膜制成肠浆肌层片，将带蒂的浆肌层片覆盖固定缝合于单层间断缝合的十二指肠瘘口上即可。对已行胃切除术后的残端瘘者，可用肝圆韧带代替带蒂浆肌片，从近肝门侧切断圆韧带，保留脐侧血运，剖开其断端制成相应的蒂片贴敷于瘘口对合处表面，效果较好。空肠十二指肠瘘Roux-en-Y吻合术，严重的十二指肠残端瘘或侧瘘较大时，有学者提倡应用上提的空肠与十二指肠瘘做端端或端侧吻合术，使十二指肠液进入空肠，从而起到十二指肠减压的效果。

2 结果

24例十二指肠外瘘患者中，手术后并发症22例，外伤所致2例。保守治疗瘘口关闭12例，手术治疗11例患者均获治愈，治愈时间20～66 d，平均42 d。死亡1例死于感染性休克。

3 讨论

大多数十二指肠外瘘（EDF）是胃切除、胆道、十二指肠、胰腺和肾手术的并发症。90%的十二指肠外瘘发生于胃十二指肠及其邻近器官术后。术后十二指肠瘘通常继发于残端破裂或吻合口瘘，且常伴有腹腔感染或脓肿。十二指肠损伤和吞入异物也是引起十二指肠外瘘的重要原因，大约5%的十二指肠创伤患者发生瘘。其他少见病因包括十二指肠恶性肿瘤、十二指肠感染（化脓性感染如十二指肠憩室炎，特异性感染如十二指肠结核、梅毒等）和十二指肠蛔虫症等［2］。分类十二指肠瘘属高位肠瘘且常为高流量（瘘位于十二指肠或近端空肠100 cm以内为高位瘘；24 h空腹流出肠液量超过500 ml为高流量瘘），但亦有少数为高位低流量肠瘘。

术后置腹腔引流者，发现腹腔引流管有含胆汁液体及食物流出，EDF诊断基本可明确。但对未置腹腔引流管者，瘘孔很小，或瘘管曲折狭小，肠液或气体流出不明显时，临床上诊断较困难。对EDF诊断除定性外，还应包括它的大小、位置、类型，是否合并瘘口远端肠管梗阻及腹腔脓肿。

预防EDF处理十分特殊，绝大部分EDF为手术并发症。因此，预防其发生更为重要。为预防十二指肠残端瘘的发生，对十二指肠溃疡行胃次全切除较困难者，可改行高选择迷走神经切断术。对必须做胃次全切除而十二指肠残端关闭困难者，可行暂时I生十二指肠插管造口减压，造口处周围置软质引流管引流漏出的十二指肠液。该造瘘管约在术后20～30 d拔除。对无法切除的十二指肠球部溃疡瘢痕可行溃疡旷置。BillmthⅡ式胃大部切除中，十二指肠残端不宜游离过长，以免致炎性十二指肠壁血供不良，影响愈合［3］。

有效的负压引流，控制感染；维持内稳态平衡；开始给予肠外营养；护理好瘘口周围皮肤。第2阶段即肠外瘘发生后1周至1个月。若第一期处理恰当，此期患者进入康复阶段，瘘管可逐步趋向愈合。大多数外瘘可在此阶段自行闭合。对于正进入康复阶段的患者治疗重点除了继续加强引流、营养支持、稳定内环境外，应针对瘘管的局部情况，采用黏合胶外堵，以减少肠液的外溢，促进瘘管愈合。若肠瘘发生后处理不及时或不合理，则第2阶段病情可能更严重，患者常伴有腹腔感染，继而有腹腔内出血、胃肠道出血，以致多器官功能障碍甚至衰竭，同时营养不良加重，内环境紊乱继续存在。此时应积极寻找感染灶，改善引流，控制感染，加强监测，维持重要器官功能；进行恰当的营养支持，维持内稳态平衡。第3阶段为肠外瘘发生后1～3个月，少部分患者经第2阶段处理后，病情仍无好转或仍有发展，肠瘘仍未控制，或腹腔内仍有感染，营养不良进行性加重，器官已发生功能障碍。此时治疗上应继续寻找感染灶，进一步加强营养支持，积极治疗器官功能障碍。第4阶段在瘘发生后3个月以上，重点应放在找出瘘管不愈合的原因，进行术前准备。故第4阶段实为肠外瘘确定性手术的围术期。上述分期并非固定不变，只是对EDF形成后的变化及治疗提供一个大致的轮廓。一般在良好的负压引流下，EDF可在3～4周内愈合，少数患者进入第3、4阶段。

［1］黎介寿，任建安，尹路，等.肠外瘘的治疗［J］.中华外科杂志，2002，40（2）：100-103.

［2］魏齐栋，李泽宇.十二指肠瘘预后因素分析［J］.中国实用医药杂志，2008，3（13）：113-114.

［3］秦新裕，雷勇.十二指肠瘘的处理［J］.临床外科杂志，2001，9（5）：271.

The Clinical Analysis of 24 Cases of Patients with Duodenal Fistula

LI Yuge Dexiang Township Health Center in Bayan County，Bayan Heilongjiang 151802，China

ObjectiveThe diagnosed treatment of and precaution for duodenal fistula to be investigated.MethodsMaking a selection 24 cases of patients with duodenal fistula who are treated in hospital from June 2012 to June 2014，all the cases of patients are operated with repair and resection surgery for curing duodenal fistula.ResultsOf all the 24 cases of patients，22 cases of patients have surgical complications and 2 cases of patients get complications caused by trauma.12 cases of patients utilize conservative treatment，while，11 cases of patients utilize surgical treatment to cure fistula closure.All of them are cured，only one case of patient is dead.ConclusionThe surgical timing depends on the control of abdominal infection，nutritional condition and main organs functional condition.Since the patients situation are distinguished from each other and the interval between the operation and illness relapse is in diversity，therefore，the surgical timing should be individualized.

Duodenal fistula，Surgical treatment，Non-surgical treatment

R656.64

B

1674-9316（2014）21-0101-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.21.064