不同方法预防子宫内膜息肉切除术后复发的临床观察

葛芬芬 铁炜炜

宁波市医疗中心李惠利医院妇科（315040）

子宫内膜息肉（EP）是临床常见的子宫内膜病变，主要表现为月经过多、月经淋漓不尽或阴道不规则流血，部分患者无临床症状只在超声检查时被发现。EP药物治疗往往无效，由于宫腔镜可在直视下检查宫腔内病变，同时可对EP进行治疗，故被认为是目前诊断和治疗子宫内膜病变的首选方法。单纯宫腔镜治疗EP的效果已经十分肯定，但仍然有一定的复发率。笔者随访观察2010年3月～2012年12月行宫腔镜下EP切除术及术后服用短效避孕药（炔雌醇环丙孕酮片）或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG－IUS）的126例患者，探讨EP切除术后口服短效避孕药或放置LNG－IUS预防EP复发的临床效果。

1 资料与方法

1.1 对象

2010年3月～2012年12月在本院行宫腔镜下EP切除术的患者共126例。患者年龄23～45岁，均为绝经前妇女。术前B超均提示EP样回声，无宫腔镜手术禁忌证，行宫腔镜下EP切除术，术后病理检查确诊为EP。根据术后的不同处理方法分为LNGIUS组（42例），避孕药组（44例），对照组（40例）。

1.2 方法

月经结束3～7d内行宫腔镜下EP切除术，术中探查息肉部位、大小及数目，环形电极切除息肉蒂部及基底部子宫内膜组织，标本送病理检查。对照组术后未用任何药物预防复发；避孕药组于术后第1次月经来潮的第1天开始口服炔雌醇环丙孕酮片（含醋酸环丙孕酮2mg及炔雌醇0.35mg，拜耳医药保健有限公司），共21d，连续使用12个周期；LNGIUS组术后第1次月经的第3～5天放置LNG－IUS（曼月乐，拜耳医药保健有限公司）。

1.3 随访

3组均在术后18个月B超复查，了解息肉复发情况及子宫内膜厚度，记录月经情况。术后较术前月经量减少、经期缩短者称为月经改善。对B超提示息肉复发或子宫内膜回声不匀的患者再次行宫腔镜手术。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 一般资料

3组对象一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 EP复发情况

3组术后均完成18个月的随访，8例经再次宫腔镜手术及术后病理检查证实息肉复发。LNGIUS组和避孕药组复发率均明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2＝8.04，P ＜0.05；χ2＝5.64，P＜0.05），LNG－IUS组与避孕药组复发率无统计学差异（χ2＝0.97，P＞0.05）。见表2。

2.3 子宫内膜厚度和月经改善情况

3组术前子宫内膜厚度比较差异无统计学意义（F＝0.17，P＞0.05），术后18个月随访时3组差异有统计学意义（F＝66.92，P＜0.05），其中 LNGIUS组的子宫内膜最薄，与避孕药组和对照组比较差异均有统计学意义（q＝8.83，P＜0.05；q＝16.39，P＜0.05）。3组共有95例在术前有月经量多、经期延长等月经异常，83例（87.4%）术后得到改善，其中LNG－IUS组、避孕药组改善率均高于对照组（χ2＝7.28，P＜0.05；χ2＝4.63，P＜0.05），LNGIUS组改善率略高于避孕药组，但差异无统计学意义（χ2＝0.42，P＞0.05）。见表2。

2.4 依从性和副作用

避孕药组中有2例出现恶心、头痛。LNG－IUS组中有半数以上患者在放置LNG－IUS 3～6个月时出现阴道少量流血，随访至18个月时，阴道少量流血症状均已消失。避孕药组中有6例未坚持服药，分别在服用4个月（1例）、6个月（2例）、7个月（1例）、8个月（2例）自行停药，依从性86.4%，LNGIUS组无一例因症取出，两组依从性差异有统计学意义（χ2＝6.16，P＜0.05）。

3 讨论

EP可发生于青春期后任何年龄，发生率25%，在异常子宫出血的患者中，由EP引起者占13%～50%［1－2］。多数学者认为，息肉来自未成熟的子宫内膜，尤其是基底部内膜［3］，不同部位子宫内膜受雌激素影响不同，造成对雌激素受体效应的差异，以致局部内膜出现过度增生形成息肉，其周围内膜往往表现为息肉样增生。孕激素可以保护受雌激素刺激的子宫内膜，防止内膜过度增生，促进内膜转化，是具有高危因素的内膜息肉患者预防复发的常用方法。

炔雌醇环丙孕酮片为含醋酸环丙孕酮2mg及炔雌醇0.35mg的复方制剂，是常用的短效口服避孕药物。醋酸环丙孕酮的孕激素作用，能够很好地改善患者孕激素及雌激素水平的平衡，调节子宫内膜增殖，改善细胞凋亡作用［4］。邵可［5］研究发现醋酸环丙孕酮对EP的疗效较好，治愈率达到93.8%，且患者对治疗的依从性及副反应均较少。本研究显示，避孕药组的复发率（2.3%）低于对照组（17.5%），同时能改善患者月经并减少子宫内膜厚度，说明其对预防EP复发有一定效果，比LNGIUS价格低，故不失为一种经济、有效的治疗方案。

LNG－IUS是一种新型激素宫内避孕系统，为缓释装置，每天向宫腔内释放左炔诺孕酮（LNG）20μg，作用于子宫内膜，进而有效地抑制子宫内膜生长，使得子宫内膜腺体萎缩、基质水肿及蜕膜化，黏膜变薄，并增加宫颈黏液的黏稠度，起到避孕的效果。目前LNG－IUS已广泛用于治疗月经过多等子宫内膜相关 疾病［6－8］。梁海燕等［9］发现使用 LNGIUS第1、6、12个月，月经量分别减少57%、77%、78%。本研究中，在放置ING－IUS 18个月后，96.9%的患者月经得到改善，表现为月经量减少，经期缩短。随访18个月时，LNG－IUS组的息肉复发率为0，且内膜厚度明显低于避孕药组，提示LNGIUS能很好地抑制子宫内膜增生，且作用强于避孕药组。Xu等［10］对647例月经量过多的妇女，分别给予LNG－IUS和口服激素等药物治疗，认为LNGIUS的治疗效果及依从性好于口服药物治疗。这是因为LNG－IUS局部释放孕激素，不用服药，增加需长期使用孕激素患者的依从性；同时在靶器官子宫内膜有较高的药物浓度，使得在很好地抑制子宫内膜增生的同时，最大限度地降低了药物的副作用。在本研究中，放置LNG－IUS避免了口服避孕药导致的恶心、头痛等副作用，使患者依从性更好。虽然异常阴道流血发生较多，但经过解释后所有患者均能坚持使用，术后18个月时异常出血症状均缓解，提高了患者的生活质量，这与Xu等［10］的报道结果相似。

总之，宫腔镜下EP切除术后口服短效避孕药或宫腔放置LNG－IUS均可预防息肉复发且疗效相当，但放置LNG－IUS对子宫内膜有更强的抑制作用，患者依从性更好。

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