西安市医疗服务县镇一体化模式的实践探索

2014-01-29 00:36:12刘顺智
中国医院 2014年1期
关键词:医疗服务人才队伍

■ 刘顺智

西安市医疗服务县镇一体化模式的实践探索

■ 刘顺智①

【摘 要】为了能够有效解决农村医疗卫生优质资源下不去、基层人才留不住、群众看病不方便等问题,西安市在对基层卫生人才进行全面分析和调研后,提出了以“三个统一、三个不变”为核心内容的医疗服务县镇一体化工作模式。该模式在保持乡镇卫生院职能不变的前提下,把乡镇卫生院整体纳入区县级公立医院管理,实行编制人事、运营管理、医疗服务三个一体化管理,希望进一步提高基层医疗卫生单位服务能力。通过两年多的运行,试点乡镇卫生院门急诊诊疗人数、住院人数、双向转诊人数、业务收入等有了明显提升,极大地方便了农村群众看病就医,降低了群众经济负担,有效缓解了农村群众的看病难、看病贵问题。

Author’s address:Xi’an Municipal Health Bureau, No.109, Fengcheng Ba Road, Weiyang District, Xi’an, 710007, Shanxi Province, PRC

1 改革背景

近年来,西安市委、市政府认真贯彻落实医改各项政策,按照“保基本、强基层、建机制”的原则,不断加大对农村卫生的投入力度,完成了99所乡镇卫生院国债建设项目和2908个村卫生室标准化建设,为125所乡镇卫生院和2908个村卫生室配置基本诊疗设备,全市农村医疗卫生机构的硬件条件有了较大改善。但是,我们在软件建设方面,尤其是在人才队伍建设方面仍存在许多薄弱环节:一是农村卫生技术人员总量不足。全市农村地区乡镇卫生院医务人员每千人口0.8人,低于《西安市乡镇卫生院机构设置和编制标准实施意见》每千人口编制人员1~1.2人的标准。二是乡镇卫生院医务人员学历较低,专业结构不合理。卫生技术人员专业学历以中专学历为主(占59.2%),专业技术职称以初级职称为主(占70.4%),专业结构上以内科医师为主(占卫技人员总数36%),外科(占8.4%)、妇产科(占8.8%)、儿科(占3.2%)及公共卫生医师(占7.4%)缺乏。三是卫生人才引进困难。农村地区经济发展水平、社会文化建设相对滞后于城市,即使通过“人才振兴”、“三支一扶”等人才计划招聘引进的医学院校毕业生,也由于工作生活条件艰苦,工资待遇低而逐渐流失。以上问题的存在,严重影响了农村医疗服务水平的提高,制约着农村经济的发展和农民生活的改善。

伴随着全省县级公立医院综合改革的逐步深入,提出了要在“十二五”末达到“90%的病人在县域内就诊”的目标,这就迫使市区政府和卫生部门重新思考寻找一条新的路子,来破解农村基层医疗卫生事业发展中存在的诸多难题,以不断满足广大农民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

西安市卫生局通过对农村三级卫生服务体系进行充分调研和讨论后,结合“健全基层医疗卫生服务体系”和“促进基本公共卫生服务逐步均等化”两项重点改革任务的推进,提出了“医疗服务县镇一体化”的改革思路。我们认为,只有打破过去市区医疗机构对口帮扶乡镇卫生院的松散型模式,建立区县级医疗卫生机构与乡镇卫生院人员、运行和服务一体化管理的紧密型合作模式,通过引导区县级医疗资源快速下沉,才能从短期内解决基层医疗卫生服务能力不强、服务水平不高等一系列问题,进而吸引更多的医务人员和大中专医学毕业生扎根基层、服务基层,缓解基层医疗机构的人才短缺和结构性矛盾,保障乡镇卫生院健康持续发展。

2 改革步骤

第一阶段:先行试点。2010年8月,率先在阎良区的2所区级医疗机构和3所乡镇卫生院开展医疗服务县镇一体化改革试点。

第二阶段:逐步扩大。在总结经验的基础上,于2012年扩大到全市7个主要涉农区县的19所区县级医疗机构和25所乡镇卫生院。

第三阶段:发展提升。从2013年起,每个县级医疗机构与2~3所乡镇卫生院实行一体化改革,并用3年时间,使实行一体化改革的乡镇卫生院医疗服务基本达到二级医院水平,实现50%的病人在卫生院首诊,90%病人在县域内就诊的目标。

3 改革内容

3.1坚持三个不变,巩固农村卫生服务体系

3.1.1机构设置和行政建制不变:区县级医院和乡镇卫生院保留各自原有机构设置和行政建制,机构级次不变。

3.1.2 乡镇卫生院功能定位不变:乡镇卫生院全面提供预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”的综合卫生服务,区县级医院负责技术指导和人员培训。

3.1.3财政投入供给机制不变:县镇医疗机构财政投入政策和渠道不变,乡镇卫生院继续实行全额预算管理。

3.2实行三个一体化,破解三个难题

3.2.1实行编制人员一体化,有效解决基层人员短缺问题。一是编制合并共用。在保持编制总数不变的前提下,取消县镇两级医疗卫生机构原有人员编制身份限制,实行人才统一招录、合理配置、统筹使用。二是人员双向流动。将乡镇卫生院人员整体纳入区(县)级医疗机构统一使用,工资实行全额预算管理;区县级医院长定期选派优秀专业技术人员到乡镇卫生院工作,将管理理念注入基层,通过手术示教、临床带教、加强业务培训,并定期组织基层医务人员到区县级医院进修学习,全面提高基层卫生院人员业务能力。三是机构垂直管理。由区县级医院院长兼任乡镇卫生院院长,专职副院长在区县级医院和基层单位全体职工中竞聘上岗,实行任期目标责任制;在乡镇卫生院设立公共卫生服务科,落实7~9名公共卫生工作人员;将区县级医院和乡镇卫生院对口科室进行整合,并增设特色科室,由区县级医院垂直管理。

3.2.2实行管理运营一体化,有效解决优质资源配置问题。一是硬件统筹。区县级医院通过配备、调配、共享等方式,解决乡镇卫生院常用医疗设备不足的问题,改善基层诊疗条件。二是财务统管。将乡镇卫生院财务资产统一纳入区县级医院管理,按照“规范管理、自主经营”原则实行独立核算;区县级医院与乡镇卫生院实行后勤管理、医疗用品、消毒供应、设备维修、药品供应“五统一”。三是考核一体。建立以公益性质为导向、以服务质量和社会满意度为核心、以岗位职责和绩效为基础的考核、奖惩机制,实行区县级医院、乡镇卫生院一体化绩效考核,将医务人员先进评选、职称晋升等与到乡镇卫生院服务时间挂钩,并对到乡镇卫生院工作的医务人员加大绩效补助。

3.2.3实行医疗卫生服务一体化,有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。一是推行双向就诊,提升基层诊疗水平。选派区县级医院内、外、妇、儿等主要科室骨干到乡镇卫生院工作,发展适宜的技术与特色科室,将其业务由原来的简单服务转为集预防、医疗、保健、健康教育、康复、计生技术指导、卫生监督的综合服务模式,逐步实现“小病不出村,常见病不出镇,康复保健在基层”的目标。二是推行卫生信息化,实行诊疗信息共享。建成区属医疗机构互联互通的区域卫生信息化平台,全面推行电子病历和远程会诊,实现了健康档案信息灵活化、检查治疗结果共享化、医疗质量管理动态化、网络管理一体化、就诊报销便捷化,避免了盲目诊疗和重复检查,提高了基层卫生院服务效率和诊疗质量。三是推行“先住院后结算”,降低农村群众诊疗负担。在坚持区县级医院和乡镇卫生院财政补助机制不变、收费标准不变的前提下,在阎良、高陵等区县积极探索实施了乡镇卫生院“先住院后结算”服务模式(参合患者住院时不交任何费用,出院办理新农合补助手续时,再补齐自己应付部分),有效减轻了患者住院交款压力,方便了群众就医。

4 改革成效

4.1乡镇卫生院的医疗服务能力得到明显提升

通过卫生管理县镇一体化改革试点,充分发挥了县级医疗卫生机构在技术、管理上的优势,以“输血”促“造血”,充分借助县级医院技术力量和医疗设备,采取手把手传授技术、面对面传授经验的方式,培养专业技术人员,培育技术项目,激活了基层中心卫生院的现有资源,在不断完善农村卫生服务网络的同时,有效提高了农村卫生资源利用率和综合服务能力。2012年,19所区县级医院共选派249名业务骨干到试点乡镇卫生院开展工作,下派人员中管理人员27人,医师168人,护士26人,技师28人,中高级职称占到28.5%。25家县镇一体化试点卫生院共派出进修93人次,开展学术讲座223次,业务培训5048人次,教学查房311次,手术示教41次,会诊及疑难病例讨论141次,开展手术1124例,建立特色科室25个,开展新技术新业务35项。

4.2乡镇卫生院的公共卫生服务能力得到有力提高

区县政府投入资金完成一体化卫生院基础设施建设和设备配置,卫生院科室设置布局合理,公共卫生科统一达到规范化建设标准,群众的就医环境大大改观。区县级公共卫生机构定期下基层开展老年人体检、慢病患者义诊、健康知识讲座活动。区县级妇幼保健院为中心卫生院建立了儿童保健门诊和婴儿游泳馆。区县及中医院为试点卫生院配置了中药煎药机、牵引床、推拿按摩床等中医设备,推广针灸、艾灸、推拿、牵引、熏蒸、火罐等10项中医药适宜技术。

4.3乡镇卫生院业务实现“三升三降一满意”

一是试点乡镇卫生院门诊、住院人次和业务收入显著增长。据统计,2012年25家县镇一体化试点卫生院门急诊诊疗人数40.87万人次,同比增加35.64%;住院患者数13778人次,同比增加41.1%;床位使用率为109.8%,增长236.2%;由卫生院转县级医院治疗病人数800人次,同比增加20.2%;由县级医院转回康复治疗病人数306人次,同比增加120.3%;业务收入2977万元,同比增加75.6%。二是住院次均费用、个人自付费用和药品费用明显下降,患者在乡镇卫生院享受二级医院的服务,执行的是一级医院的收费标准,享受了起付线低、报销比例高出10%、“住院零预交,出院结算”的合疗政策。每位患者在试点乡镇卫生院就诊个人支付费用每天平均不到20元,门诊、住院次均费用同比下降幅度分别为16%和18%,比非试点乡镇卫生院次均费用下降幅度高10%和13%,单纯性阑尾炎、胆囊炎在乡镇卫生院手术住院费用比区县级医院分别下降62.5%、 56.5%;常见的高血压、脑梗塞、支气管肺炎等单病种费用也比县级医院分别下降77%、80%和53%。3665名合疗患者享受“先住院后结算”服务模式,在不交住院押金的情况下,办理了入院手续,共计免交住院押金366万余元。不仅减轻了患者的经济负担,也免去了城乡之间的奔波,使党和政府的惠民政策落到了实处,也使广大患者真真切切的感受到了高效、优质、快捷、满意的医疗服务,广大农村群众称赞“这才真正是医改给老百姓带来的实惠”。

全国政协副主席韩启德,国家卫生和计划生育委员会副主任孙志刚、王国强,陕西省副省长郑小明等国家和省市领导多次到试点卫生院调研并给予充分肯定,国家卫生和计划生育委员会副主任马晓伟称赞:“阎良模式是目前完全做到县乡一体化的模式,是在不大幅增加投入情况下的体制机制性创新”,要求相关司局及时总结经验,并加以指导。

5 问题及思路

通过3年多的试点,我市医疗服务县镇一体化改革虽然取得了一些成效,但是仍然存在一些问题或不足:一是对于乡镇卫生院在执行新农合政策配套、医疗技术准入和扩展、基本药物目录扩大等方面与现有的卫生政策有冲突之处;二是由于县级医疗机构规模扩大,服务量增加,医务人员数量不足,加之部分区县乡镇卫生院数量众多,单纯依靠县区级医疗机构全面实施一体化管理难度还很大;三是乡镇卫生院医务人员缺编与空编现象并存,短时期内还不能得到有效改善。

下一步,我们将根据全市实际情况,在继续扩大医疗服务县镇一体化改革的试点范围,使更多农村群众享受到一体化改革成果的基础上,在阎良区积极探索构建新型医疗服务联合体,将市中心医院与阎良区区级医院组建为医疗集团,开展医疗联合体试点工作,全面提高区县级医疗机构的综合医疗服务能力和水平。同时,按照陕西省的安排部署,在全市县及县以下医疗机构定向招聘医学本科毕业生,利用5年时间为全市县及县以下卫生机构招聘一定数量的医学毕业生,彻底解决基层医务人员不足的问题,为全市乃至全省全面提高农村医疗服务能力和群众健康水平,加快实现“预防在基层、小病不出镇、大病不出县”的改革目标探索更多经验。

中国医院协会召开

“和谐医患与战略传播精品研讨班”

2013年12月7日,中国医院协会组织的“和谐医患与战略传播精品研讨班”在北京顺利召开,50余位医院高层管理人员参加了研讨学习。中国传媒大学董关鹏院长、公安部原新闻发言人、公安部宣传局局长武和平教授分别就“如何面对媒体与公众:全媒体时代的突发事件处置与舆论引导”、“互联网时代突发公共事件的舆论引导”等题目做了精彩授课。研讨班参考近期医疗卫生行业突发事件案例,设计模拟情境,邀请中国传媒大学媒介与公共事务研究院研究员、培训学院政府企业部训练师李颖记者,协助学员进行演播室采访、电话连线、记者暗访、新闻发布会等形式演练,提高学员的应对突发事件的技能。

①西安市卫生局,710007 西安市未央区凤城八路109号市政府1号楼5层

通信作者

刘顺智:西安市卫生局党委书记、局长,博士、教授、硕士生导师。

E-mail:wsjbgs566@163.com

[收稿日期2013-11-20](责任编辑 郝秀兰)

【关键词】医疗服务 县镇一体化 人才队伍

Practice on county and township health service integrated delivery mode in xi’an

LIU Shunzhi// Chinese Hospitals. -2014,18(1):1-3

【Key words】health service, county and township integrated delivery, team

【Abstract】To effectively deal with the problems of poor of good health resources, health staff turnover and inaccessible of medical service in townships and villages, based on general analysis and investigation on health staff in township and village level in Xi’an, new health service delivery mode focuses on three unifications and three invariants is presented. Based on the preconditions of keeping township health center’s functions, the personnel management, operation management and medical delivery management are integrated to county hospital to improve township health center’s capacity. After 2 years, the numbers of outpatients and hospitalizations, dual referrals and incomes have been continuously promoted and health economic burden has been decreased, which has effectively smoothed the contradictions of health service inaccessible and unaffordable in rural area.

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