IgA肾病行肾穿刺活检临床路径

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IgA肾病行肾穿刺活检临床路径

本文介绍IgA肾病行肾穿刺活检临床路径。

IgA肾病；肾穿刺活检；临床路径

第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿，病理诊断为IgA肾病(ICD-10：N02.801)。

（二）诊断依据

根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指南・肾脏病学分册》《临床技术操作规范・肾脏病学分册》和《原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断。

①起病缓慢，病程迁延，患病时间＞3个月，部分患者急性起病，病程较短。②血尿以畸形红细胞尿为主，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血压和肾功能减退。③肾活检病理诊断为IgA肾病。④排除继发性因素。

（三）标准住院日

为10～14 d。

（四）进入路径标准

①第一诊断必须符合慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿，病理诊断为IgA肾病(ICD-10：N02.801)疾病编码。②当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

鸡红细胞，泸州卫生防疫站提供。RPMI1640培养基，购自Gibco公司；胎牛血清，杭州四季青公司；CCK8试剂盒，碧云天生物技术研究所；瑞氏染液，上海生工公司；苯甲基磺酰氟（PMSF）、十二烷基磺酸钠（SDS）、过硫酸铵、三羟甲基氨基甲烷（Tris）、丙烯酰胺（Arc）、甲叉双丙烯酰胺（Bis）、刀豆蛋白（ConA）和二甲基亚砜（DMSO），美国Sigma公司产品；兔多克隆抗体IL‐2、TNF‐α、β‐actin，辣根过氧化物酶（HRP）标记的二抗，均购自英国Abcam公司。

（五）住院后3～7 d(指工作日)需完成的检查项目

住院后必需的检查项目：①血常规、尿常规、便常规；②肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、蛋白电泳、C-反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、免疫指标[ANA谱、IgG、IgA、IgM、C3、C4、类风湿因子(RF)、抗链球菌溶血素“O”(ASO)]、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、HIV等)；③24 h尿蛋白定量、尿红细胞位相；④B超(双肾形态大小、输尿管和膀胱)、胸部X线、心电图。

如无禁忌，必须行肾活检病理检查，明确诊断及病理类型，以指导治疗，估计预后。肾活检前必需的检查项目：①血常规、尿常规；②肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、HIV等)；③24 h尿蛋白定量；④B超(双肾形态大小、输尿管和膀胱)。

根据患者病情，必要时检查：抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗肾小球基膜(GBM)抗体、人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)、超声心动图、腹部超声、双肾血管彩超、甲状腺功能、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志物、电测听、眼底镜和裂隙灯检查等。

（六）选择用药

①控制血压、减少尿蛋白、保护肾功能药：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(必要时)。②如果肾穿刺前使用了抗凝药或抗血小板药，宜提前7 d停用抗血小板药(包括具有活血化淤作用的中药)、提前3 d停用抗凝药。

（七）肾穿刺病理检查

如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。

①麻醉方式：局麻。②术中用药：麻醉常规用药。③取材方式：经皮肾活检。④组织病理：石蜡切片行光镜检查，冰冻切片行免疫荧光检查，必要时行电镜检查。

（八）穿刺后用药

①肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。②根据临床情况可选择性使用无肾毒性抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)执行。③根据肾活检病理诊断(分级或分型)结合临床表现，确定治疗方案，必要时合理使用ACEI、ARB、肾上腺皮质激素和(或)免疫抑制剂、抗凝药、抗血小板药、促纤维蛋白溶解药、降脂药等。

（九）出院标准

①临床诊断和病理诊断明确。②临床表现(血压、尿蛋白、血尿、肾功能)稳定或者好转。③没有

需要住院处理的并发症和(或)合并症。

（十）变异及原因分析

①出现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理。②新出现其他系统合并症，需要住院治疗。③出现治疗相关的并发症，或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。④虽然病理诊断是IgA肾病，但临床诊断不是慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿的患者，不进入本临床路径。

1672-7185（2014）07-0013-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.07.008

2013-11-18）

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