压疮的护理

彭 娅

（中国医科大学护理心理教研室，沈阳 110001）

压疮的护理

彭 娅

（中国医科大学护理心理教研室，沈阳 110001）

本文介绍压疮的病因、好发部位、分期及临床表现、防治及护理。

压疮；病因；好发部位；分期；临床表现；防治；护理

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。压疮是临床最常见的护理并发症之一。据美国2006年的统计数据显示，急性疾病中17%并发压疮，慢性疾病中28%并发压疮，家庭病房中29%患者并发压疮，每年与压疮有关的死亡病例达6万例。我国卫生计生委在等级医院评审和质量年检中将压疮作为衡量护理质量的标准之一。近几年来医疗护理服务水平已有很大提高，但从全球范围看，压疮的发病率并无下降趋势。

1 病因

压疮是由全身和局部因素综合作用而引起的。①力学因素：局部长期受压是主要致病因素，主要物理力是压力、摩擦力、剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。压疮形成与压力的强度和持续时间密切相关，压力越大、持续时间越长，发生压疮的几率就越高。②局部潮湿或排泄物刺激：皮肤经常受到尿液、汗液、各种渗出引流物等刺激，皮肤的抵抗能力和保护能力下降。③营养状况：全身营养摄入不足，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺乏脂肪和肌肉组织保护。④体温升高：体温升高，组织细胞对氧的需求量增加，并且局部组织受压，加重缺氧。⑤矫形器械使用不当：石膏内不平整或有渣屑、固定过紧或肢体有水肿时，导致肢体血液循环受阻。⑥机体活动或感觉障碍：神经损伤、手术麻醉或制动造成活动障碍；感觉受损使机体伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝。⑦急性应激：引起代谢紊乱、内环境稳定性被破坏，组织失去承压能力。

2 好发部位

卧位不同，受压点不同，好发部位不同。①仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突部、骶尾部、足跟部。②侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处。③俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足部。④坐位：好发于坐骨结节处。

3 分期及临床表现

一般情况下，压疮的发展为由浅到深、由轻到重的渐进性过程，根据其临床特点将压疮分为四期。

3.1 Ⅰ期(淤血红润期) 局部受压处皮肤出现红、肿、热、痛或麻木感，解除压力30 min后，颜色不能恢复正常。此期皮肤仍完整，仅仅出现暂时性血液循环障碍，为可逆性改变。若及时去除致病原因，可阻止压疮的进一步发展。

3.2 Ⅱ期(炎性浸润期) Ⅰ期压疮未得到有效控制，红肿部位继续受压，呈现紫红色，皮下产生硬结。皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。皮肤常有水疱形成，且极易破溃。水疱破溃后，创面呈潮湿、红润状，有疼痛感。此期若及时解除受压，改善血液循环，清洁创面，可防止压疮进一步发展。

3.3 Ⅲ期(浅度溃疡期) Ⅱ期压疮进一步发展，表皮水疱逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感加重。全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。

3.4 Ⅳ期(坏死溃疡期) 坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。坏死组织侵及真皮下层和肌肉层，感染向周围扩展，可深达骨面。严重者细菌入

血引起败血症，造成全身感染，可危及生命。

4 防治与护理

4.1 压疮防治新理念 过去认为，压疮是可防可治的；但新的压疮管理观点认为，不是所有的压疮都可以预防，并提出了难免压疮的概念，从而对这类患者进行更加严密的皮肤护理。难免压疮是指虽经精心护理，但因患者的一些自身条件（如严重水肿、恶病质、有医嘱禁忌翻身等），还是难免要发生的压疮。所以，压疮的预防不仅是预防新发压疮，更为重要的是预防压疮的进一步发展和恶化。另外，传统观念认为，伤口愈合需要干燥环境，目前专家提出了“湿性创面愈合理论”及湿性疗法。并且随着创面愈合病理生理过程的深入研究，湿性敷料不断改进发展，并广泛应用于压疮的治疗中。

4.2 具体措施

4.2.1 压疮的评估 压疮是由多因素造成的，预防的关键即对危险因素进行定性、定量综合分析，常用的有Braben量表、Norton量表、Waterlow量表，进而根据评估结果对有压疮危险的患者提供个体化防治方案，针对个体特点做出皮肤护理计划并落实，及时解除易感因素。

4.2.2 全身性支持治疗 积极治疗原发病，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食，不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，增强抵抗力及组织修复能力。

4.2.3 避免局部组织长期受压 ①体位：床头抬高不应＞30°，同时把膝下床抬起或垫软枕。卧位时床头抬高＞45°，患者最易滑动，增加骶尾部剪切。②经常变换体位、间歇性解除局部压力是预防的关键。高危患者，翻身1次/2 h，必要时翻身1次/30 min，尽量减少骨突处长时间受压。③应用各种缓压装置：气垫床、海绵垫、气圈、翻身床、软枕等保护骨突处和支持身体空隙。特别注意的是尽量避免使用橡皮圈，橡皮圈易造成局部环形压迫并且不利于汗液蒸发，易引起皮肤损伤。④正确使用石膏、绷带及夹板固定：对于使用石膏、绷带、夹板固定的患者，应注意随时观察局部皮肤及肢端血运。

4.2.4 避免或减少刺激因素 ①已发生压疮的部位应用柔软棉垫架空，解除受压刺激。②大小便失禁者，随时更换衣裤、被褥，防止潮湿、酸碱等化学刺激。③保持床单清洁、平整、无褶皱，防止皮肤异物受压等物理刺激。

4.2.5 保护皮肤 ①适当使用润肤品，以保持皮肤湿润，避免使用肥皂或含乙醇的清洁用品，防止引起皮肤干燥，及时擦干汗液。②搬动患者或翻身移动时，避免拖、拉、拽、推等粗暴移动，动作要轻柔，可借助床单来协助移动。③皮肤保护剂，如水凝胶敷料、水胶体类敷料、藻酸盐敷料等新型敷料。④长期卧床患者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，经常行温水擦浴。⑤变换卧位后，对局部受压部位进行适当按摩，改善血液循环，皮肤出现反应性充血者除外。

4.2.6 局部伤口治疗 评估、测量、记录伤口部位、大小（长、宽、深）创面组织形态、渗出液、伤口边缘及周围皮肤状况等，根据不同伤口及伤口的不同阶段，采取合适的治疗和护理措施。Ⅰ期用半透膜敷料或水胶体敷料；Ⅱ期保护未破的小水疱，利用无菌技术抽取大水疱内液体，局部包扎，选择合适的伤口敷料保护；Ⅲ期及Ⅳ期清洁伤口、防控感染，选择适当的湿性敷料。

4.2.7 压疮治疗新技术 ①新型敷料疗法：包括水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料、止痛敷料、生物敷料和生长因子等。②光疗法：利用光线辐射治疗疾病，包括可见光、红外线、紫外线、激光等。③氧疗：氧疗可抑制创面厌氧菌的生长。④封闭负压吸引技术：创面组织局部形成负压环境，减少细菌数，使被引流区与外界隔离，防止污染与交叉感染。⑤其他技术：如应用巨噬细胞悬液或细胞生长因子等。

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1672-7185（2014）07-0011-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.07.007

2014-01-27）