老年心肌梗死的早期预警指标

韩慧萍 杨 一 杨 文

(吉林大学第二医院老年病科，吉林 长春 130041)

老年心肌梗死症状不典型，临床上容易漏诊，严重威胁着老年人群的健康与生命，如何早期识别急性心肌梗死的发生已成为大家广泛关注的焦点。急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血流供应急剧减少或中断导致相应心肌严重而持久的急性缺血。其病理基础是冠状动脉粥样硬化，同时在疾病发展过程中存在着凝血和纤溶系统失调。D-二聚体(D-D)是交联纤维蛋白特异性降解产物，当体内有活动血栓时，D-D会特异性的升高。纤维蛋白原(FIB)是一种急性时相蛋白，参与凝血过程，是血栓的主要成分，因而血浆FIB水平也是反映体内血栓状态的一个指标。根据老年人病理、生理及老年AMI可在临床症状、心电图或心肌酶学等三方面表现不典型特点。本文主要针对DD及FIB在老年AMI的早期诊断价值作一综述。

1 老年AMI特点

随着年龄的增长，老年人血管内皮细胞逐渐老化，其抑制凝血系统激活的功能逐渐减退，同时伴随的血小板集聚性和血黏度增加等因素导致老年人更易形成血栓，发生AMI。老年AMI主要特点为：(1)临床症状不典型：没有心前区痛、胸骨后痛或疼痛轻微而以其他症状(心衰、休克、胃肠症状、精神症状等)为主要表现而就诊者。有文献报道，老年 AMI 非典型心绞痛患者占38%，而仅80岁以上 AMI 患者无痛性心绞痛发生率可高达63.6%〔1,2〕。其原因可能为：①老年人神经系统功能衰退，痛觉迟钝，痛阈升高；②程度不足以产生疼痛的缺血，缓慢持续发展所导致的心梗；③与梗死部位、面积大小及心梗并发症。(2)心电图往往不典型或典型心电图出现延缓：多表现为非Q波型(NQ)心肌梗死，心电图只有ST-T改变，如同一般缺血。另外，由于心室壁内梗死，梗死病灶既不靠心内膜也不靠心外膜，或小梗死引起QRS无起始向量变化大小，不能被常规心电图所反映。(3)心肌酶学改变不明显：肌酸激酶(CK) 的同工酶(CK-MB)主要存在于心肌细胞中，为心肌坏死时释放的特异性酶学标志物。心肌酶水平的高低能直接反映AMI 患者心肌坏死面积的大小，而老年患者与中青年相比AMI发病时其 CK-MB 及 CTn-I、CTn-T 改变出现的时间要晚许多。因此，为避免老年AMI患者的误(漏)诊率或死亡率，可以联合监测DD及FIB协助早期诊断。

2 D-D与AMI

2.1D-D的生物学特性 FIB在凝血酶作用下，Aa链释放出纤维蛋白肽A(FPA)，在BB链释放出纤维蛋白肽B(FPB)，FIB转变成纤维蛋白单体。众多的纤维蛋白单体通过首尾或单行黏结，形成可溶性纤维蛋白多聚体，在因子Xllla的作用下，使可溶性纤维蛋白共价交联，生成稳定的纤维蛋白。交联纤维蛋白的降解，可因纤溶酶对其降解部位的不同而产生不同的降解产物，D-D为交联纤维蛋白D区降解的D肽片段D(A)、D(B)、D(r)三组多肽链残基端组成。D-D是交联纤维蛋白降解的特异标志，也是继发性纤溶亢进的特异指标。

2.2D-D在AMI中的检测意义 D-D是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的特异性降解产物，为纤维蛋白降解产物中的最小片段，D-D的含量变化可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志性物质〔6〕，也可作为血栓形成的明确标志及原发性和继发性纤溶的鉴别指标，其生成或增高直接反映了凝血和纤溶系统的激活，在心脑血管病发生和发展中备受关注〔3～6〕。AMI时患者动脉粥样斑块破损，血小板激活导致凝血过程被强化，机体处于高凝状态，进一步血管内皮损伤，心肌细胞坏死刺激了纤溶系统，导致一部分的纤维蛋白降解，进而引起D-D含量的明显增高〔7〕。有实验结果显示〔8〕：AMI组的血浆D-D水平(0.97±0.47 μg/L)明显高于对照组(0.21±0.07 μg/L)和心绞痛组(0.45±0.22 μg/L)，这与王喜栋等〔9〕研究所示，AMI时心肌酶谱、心肌坏死标志物急剧升高，D-D水平也显著升高，三者联合检测对AMI的诊断有重要意义的结果相一致。但因D-D的升高在临床上可见于多种疾病〔10〕，假阳性率高，且结合老年人体内FIB升高、纤维蛋白产生增多、肾脏排泄功能退化、隐匿性疾病、炎性反应和衰老的血管壁受损等因素，故单独检测时，其特异性不高，须结合临床症状及其他实验室检查综合判断。有研究数据显示〔8〕：肌钙蛋白I(cTnI)、D-D在AMI中，两者单独检测时灵敏度分别为87.9%、79.5%，特异度分别为100.0%、92.3%，而两项联合检测时敏感度为93.6%，且特异度达95.1%，说明联合诊断优于单项诊断，这与郭晏海等〔11〕报道的结果相符。

3 血浆FIB与AMI

3.1FIB的生物学特性 FIB即凝血因子Ⅰ，是凝血系统中最主要的成分， 它是由肝脏分泌的分子量为340 kD的蛋白，是一种急性期反应蛋白，作为纤维蛋白的前体，它同时也是凝血活化的标志物，在血液凝固中起重要作用〔12〕。FIB在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白单体，纤维蛋白单体互相交联形成纤维网，将血液的有形成分包绕其中形成牢固的血栓。同时FIB是血小板聚集的重要介质，它通过与血小板膜表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合而介导血小板的黏附、 聚集〔13,14〕；纤维蛋白原还可通过细胞间黏附分子-1(ICAM-1)与血管内皮结合导致血管痉挛〔15〕；同时它作为血浆中最大的链状蛋白，增加了血浆和全血的黏度，促进了红细胞的聚集〔16〕。以上凝血活性的增强均促进了血栓的发生。

3.2FIB在AMI中的检测意义 已有大量的流行病学资料及临床和基础医学研究证实纤维蛋白与心血管疾病尤其是冠心病的发病密切相关, 是重要的独立危险因素。由于血浆FIB增高，血液处于一种高凝状态；在冠心病发生发展过程中，FIB通过其本身的血栓和止血功能，以及血液流变学改变等而发挥作用；血浆FIB升高可以直接导致血液黏度增加，并直接诱导血液中红细胞聚集，从而降低血液的流动性，进一步加速动脉粥样硬化损伤及血栓形成。另外，血浆FIB主要参与血管内梗阻性血栓形成，并在动脉血栓形成的最后阶段起增强作用〔17〕。高水平的FIB不仅预示粥样斑块有更大的不稳定性，还预示着动脉粥样硬化斑块进展、破裂及栓塞。有研究显示，当FIB浓度高于3.03 g/L时, 发生心肌梗死和卒中的风险增高近2倍〔18〕。Aurigemma等〔19〕的研究证实FIB升高为冠心病的危险因素。LaFranca等〔20〕的研究也证实了高水平FIB与心脏事件的相关性。并且已证实大部分心肌梗死、心脏缺血性猝死以及不稳定心绞痛病人冠状动脉内均发现有梗阻性血栓形成，认为血管内血栓形成是造成冠心病并发症的主要发病机制〔21〕。因此，FIB可作为AMI的有力预测因子，通过动态监测患者血浆FIB定量变化趋势，可协助降低AMI的发病率及致死率。

因为心肌损伤标志物在血栓形成早期不会升高，只有当血栓形成，冠状动脉血流完全阻塞，心肌细胞出现坏死后，才能从细胞内逐渐释放出来进人血流，一般在2～4 h后才能被检测出来。且非透壁性及小灶性心肌梗死因为梗死面积小，坏死细胞数量少，血清心肌标志物可能无明显升高。而D-D及FIB在血栓栓子完全阻塞冠状动脉之前就会发生显著改变,是早期AMI或不稳定心绞痛的早期病理状态。因此，在老年AMI的越早期以及在非透壁性及小灶性心肌梗死中，两者对辅助诊断AMI的意义越大，从而提高老年心肌梗死的早期诊断敏感度而不降低特异度。

综上，联合检测血浆FIB和D-D水平，可在心电图和心肌酶出现改变之前发现心肌缺血时间，提高冠脉缺血的早期诊断率。在早期诊断老年AMI中具有方便、快捷、敏感性及特异性高等优点，为老年AMI的早期防治提供指导，值得临床广泛推广。

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