降低ICU患者约束缺陷发生率的品管圈实践

石泽亚 ，杨 丹 ，秦月兰 ，袁 平 ，唐四元 ，周 煦 ，潘小季 ，甘小庆 ，徐芙蓉

（1.湖南省人民医院，湖南 长沙 410002；2.中南大学 护理学院，湖南 长沙 410013）

ICU患者经常出现谵妄、烦躁、不配合治疗甚至自伤行为，身体约束是保护患者安全及预防意外伤害的一种简单有效的方法[1]。然而越来越多的证据表明：约束会给患者带来生理、心理和社会等多方面的负面结果，不恰当的约束甚至还会引起死亡[2-3]。研究表明：约束引起的患者伤害缺陷高达27.0%[4]。如何减少重症患者约束缺陷是ICU护理安全管理重要的课题。 品管圈（quality control circle，QCC）活动是指同一工作现场，工作性质相类似的基层人员，自动自发地进行质量管理活动，对团队自己的工作现场不断地进行维持与改善[5]。湖南省人民医院ICU于2013年6月将QCC活动应用到ICU患者的约束缺陷管理中，有效降低了约束缺陷的发生率，现报道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 我院2013年6月成立QCC活动小组，采取自主自愿报名参加原则，共有圈员9名，其中包括1名主任医师，1名副主任护师，1名主管护师，4名护师，2名护士，小组成员年龄为23～45岁，学历为大专2名，博士1名，硕士1名，本科5名。小组成员投票选出圈长，科主任担任辅导员。每月召开圈会4～5次。投票选定圈名为“彩虹圈”。QCC活动按PDCA的步骤，即P阶段：主题确定、活动计划拟订、现状把握、目标设定、解析、对策拟订；D阶段：对策实施与检讨；C阶段：效果确认；A阶段：标准化、检讨和改进，共10个步骤进行。

1.2 主题选定 全体圈员通过头脑风暴法，将工作中发现的问题点一一列出，并就总结出的问题从上级政策、重要性、迫切性、圈能力 4个评价项目，采用“5、3、1”的评分法，其中上级政策评分为 33分、重要性31分、迫切性27分、圈能力33分，总分124分，为本次活动最高分，确定主题——降低约束缺陷发生率。主题选定的理由是保障重症患者约束中的安全，预防缺陷事件发生，提高医疗护理质量，减少医疗纠纷。

1.3 现状把握和原因分析 回顾性分析2013年1—5月湖南省人民医院ICU收治患者共783例，应用约束的患者259例，其中男138例，女121例，年龄 13～78（50.9±21.7）岁；气管插管患者 61 例，麻醉未醒患者115例，谵妄躁动患者83例；242例患者1次约束，17例患者2次约束；247例患者腕部+约束带约束，9例患者腕部+熊掌手套约束，3例身体其他部位约束。发生约束缺陷不良事件64例,发生率为24.7%。约束缺陷包括：约束肢体末端水肿31例占比48.4%（累计发生率48.4%），意外拔管18例占比28.1%（累计发生率76.6%），约束部位皮肤损伤及皮下淤斑12例占比18.8%（累计发生率95.3%），关节功能障碍2例占比3.1%（累计发生率98.4%），护患纠纷1例占比1.6%（累计发生率100%）根据80/20原则，确定约束肢体末端水肿和意外拔管为改善重点，其累计百分比为76.6%。列出可能导致约束缺陷不良事件发生的原因，绘制出原因分析鱼骨图[5]选定要因：（1）ICU 护士约束技能缺乏;（2） 沟通不良;（3）镇静不够；（4）约束带用具有待改良。见图1。

图1 ICU患者约束缺陷要因分析鱼骨图

1.4 目标设定 由QCC活动1、3、5等级评分标准[5]，得出该活动小组圈能力平均得分为：33分÷9名=3.7分，圈能力为3.7÷5.0×100%=74.0%。根据QCC目标设定公式[6]计算目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=24.7%-（24.7%×76.6%×74.0%）=10.7%，因此“彩虹圈”活动的目标值设定为使约束缺陷发生率由24.7%降低至10.7%。

1.5 制定对策并实施 根据六何分析法5W1H[7]原则，即谁来做（who）、做什么（what）、何时做（when）、在何处做（where）、为什么要做（why）、怎么做（how），详细拟定对策，经过脑力激荡，就圈能力、可行性、经济性[5]进行评价，根据评分结果确定对策。

1.5.1 加强教育和知识培训，改变ICU医务人员关于约束的认识 有研究表明，我国ICU患者约束的使用率高达39.0%[8]，远远高于美国ICU患者身体约束使用率16.0%[9]。然而值得注意的是，1项国内的调查显示：ICU护士身体约束知识不足[10]。我科在本次活动以前没有对新进人员的约束相关内容进行专项培训及考核，现有护士也没有此项内容的定期考核，约束操作基本依赖于护士以往的经验及主观判断。通过这次QCC活动，彩虹圈圈员通过广泛查阅国内外文献、借鉴同行经验、采用专题授课等形式，对全科护士进行了约束相关知识的培训并全部考核合格。并将此项内容纳入新进护士的培训和考核计划，以及现有护士的年度考核。培训内容包括：《关于身体约束的实践指南》[11]，ICU患者约束使用的原则，约束必要性评估方法，约束缺陷风险评估，重症患者保护性约束护理操作流程，约束不良事件应急预案、约束中的人文关怀等。规范约束方法和约束书写记录，加强约束患者的人文关怀。圈员带动全科树立“减少不必要的约束”的认识，提供减少约束的替代方法。实行约束动态评估：躁动患者评估1次/15～30 min，情绪平静者评估 1 次/1～2 h，观察有无约束缺陷发生，患者舒适度、各管道位置、疼痛控制情况等，并行相应关节运动。成立安全小组，针对每次发生的约束缺陷事件进行积极讨论，对存在的问题提出解决办法并采用PDCA循环持续改进质量。

1.5.2 采取有效沟通措施 调查显示[12]，74.2%的患者家属对身体约束不理解。以往我科对采用约束措施的患者的家属采取临时口头告知的形式，沟通不够充分，且容易出现遗漏现象。本次QCC活动后，完善了约束使用告知制度，维护患者及家属的知情同意权，认真履行约束告知。对于择期手术患者应在入室前访视时告知患者术后可能使用身体约束的原因和目的并签字；其他患者在入ICU时对患者和家属实行身体约束前告知，并请家属或患者签字；护士在紧急情况下实施身体约束后及时告知家属，患者清醒后说明约束使用原因和目的。在每日家属探视时，利用探视时间与家属进行沟通，取得理解与配合，消除家属对患者身体被约束的异议，减少护患纠纷，以保证更加有效的实施保护性约束。护士不仅要对家属详细解释身体约束的时间和理由，还要让患者或家属了解针对身体约束采取的护理措施及身体约束的解除条件；同时鼓励家庭成员积极参与到如何减少患者身体约束的方案中来，告知家属对患者有效减少身体约束的意义，以便进一步减少约束缺陷发生率。

1.5.3 实施有效镇静 以往我科的镇静措施出于安全考虑一般只针对气管插管、持续性抽搐、高度谵妄躁狂等患者，对于是否镇静、镇静深度的调节基本由医生来指导和决定，护士每班应用镇静程度评估表进行1次镇静评分。一些严重外伤、对疼痛高度敏感、异常焦虑的患者往往会因为疼痛、焦虑、恐惧而不配合治疗，为防范意外拔管、坠床等不良事件往往不得不对其进行约束。在本次活动中，通过广泛查阅国内外文献、借鉴同行经验，本科室医生与护士达成了共识，对有需要的患者进行计划镇静，又称“方案化镇静”，通过制定镇静计划和目标，应用镇静评分标准（ramsay评分）调节镇静药物的剂量，并实施每日唤醒。对于同时存在疼痛因素的患者，先实施有效的镇痛措施，在去除疼痛因素的基础上再进行镇静治疗，以确保镇静效果[13]使患者处于舒适、安静合作或遗忘的状态，减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全。医生制定镇静方案后，由责任护士每2～4 h对患者的镇静程度进行1次Ramsay镇静评分，在安全可控范围内根据个体化原则和患者的需要进行镇静药物的剂量调节，以达到有效镇静的目标。在使用镇静药物过程中护士随时观察患者的反应和镇静效果，并及时反馈给医生，以便医生随时调整药物剂量，保证用药安全，使患者能较早地主动参与并配合治疗。上述措施可利于减少约束，取得合作，实现减少约束缺陷发生率的目标。

1.5.4 改进约束具及使用方法 约束具应用时由于患者的拉拽会出现越来越紧的现象，局部皮肤易被勒伤，甚至影响肢体血液循环，引起局部水肿、发绀、皮肤破溃等现象。彩虹圈圈员反复研究使用中的约束带，发现腕部约束带布料较硬，系带窄、受力面小易勒伤；熊掌手套笨重，透气性差，不利观察手掌情况，且腕口约束不紧易脱出。和厂家探讨进行了改进：（1）腕部约束带外层改用柔软且韧性较强的棉质绒布，内层改用海绵制作；腕部约束带的宽度至6.5 cm，以增加受力面积，减小压强。（2）改用结实耐用的棉编织带制作固定带，防断裂。（3）在熊掌手套里层使用致密绒布面料，外层使用网状面料，更透气。（4）熊掌手套腕口收束处增加宽度，加长系带。有研究显示，类似的改进能有效降低约束工具对患者的损伤[14]。将改进的约束带和网状面熊掌手套替换全部原有的旧约束带和熊掌手套。使用前检查约束具是否完好无损，尤其是熊掌手套里层避免有细条破损防勒伤手指。针对患者体格的个体差异调整约束的松紧度，留有可容一指的活动度，必要时衬棉垫。护士观察患者约束肢体皮肤颜色、温度、约束局部情况（皮肤是否完整、有无水肿、是否擦伤、有无淤血）1次/h，并详细记录，班班交接。

1.6 统计学处理 采用 SPSS 17.0进行分析，应用χ2检验，比较QCC活动前后约束缺陷发生情况的差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

开展QCC活动前 （2013年1—5月）与开展QCC活动后（2013年6—12月）比较，约束缺陷发生率从 24.7%降低至 10.1%， 经比较，χ2=18.21，P＜0.05，差异具有统计学意义。其中意外拔管率从6.9%降低至3.4%,皮肤损伤及淤斑发生率从4.6%降低至1.7%,肢体末端水肿发生率从10.8%降低至5.0%，关节功能障碍与护患纠纷发生率从1.2%降至0。

3 讨论

3.1 开展品管圈活动降低了ICU患者约束缺陷的发生率，促使ICU护理质量得到持续改进 我院ICU医护人员把降低约束缺陷发生率作为科室质量改进的主题之一，通过 QCC活动，分析约束缺陷的主要原因是ICU护士约束技能缺乏、沟通不良、镇静不足、约束带用具有待改良，经设定活动目标，针对患者约束缺陷的主要危险因素制定对策并实施，实施QCC活动后约束缺陷总发生率从24.7%降低至10.1%，差异具有统计学意义（P<0.05），达到了预期目标。

本次QCC活动还明确了约束相关知识在ICU中的重要性，建立了ICU患者的约束流程、制定了ICU约束知情同意书及告知制度、根据约束护理观察内容与处理措施制订了约束护理单，改进了约束工具，同时用培训和考核制度将这些成果固定下来。将QCC活动这一管理理念应用于ICU患者约束管理，保障了重症患者约束中的安全，使ICU护理质量得到持续改进。

3.2 存在的问题 本次QCC活动虽然已取得一定成效，但在活动开展过程中，发现ICU医务人员缺乏“尽量减少约束”的观念。国外对于身体约束已有严格的规定，2001年加拿大安大略省颁布了 “尽量减少约束”的法规[15]，2003年英国危重病学护士协会与美国医疗机构评审联合委员会也制定了约束的临床指南[16-17]。我院ICU实施QCC活动前约束使用率为33.1%（2013年1—5月ICU患者总例数783例，使用约束例数259例），实施QCC活动后约束使用率为21.5%（2013年6—12月患者总例数1 109例，使用约束例数238例），虽然有了大幅度下降，仍高于澳大利亚循证护理中心统计的10.0%水平[11]，下一步的目标是降低约束使用率，以约束零缺陷目标为终极目标，不断努力，持续改进。

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