老年人长期护理需求及持续专业服务研究进展

张 希 戴付敏 Maryanne Welch

(河南省人民医院，河南 郑州 450003)

随着经济发展、医疗卫生服务条件改善，人口预期寿命增加，家庭规模缩小〔1～5〕，第六次人口普查结果显示：60岁及65岁以上人口的比重分别占总人口的13.26％和8.87％〔6〕。老龄办《全国城乡失能老年人状况研究》数据显示：2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3 300万，占老年人口的19.0％，完全失能老年人1 080万，占老年人口的6.23％〔7〕。应对老年人长期护理(LTC)需求是老龄化带来的重要挑战之一〔8〕。世界卫生组织(WHO)的一项报告表明〔9〕，在未来几十年内，发展中国家对长期护理的需求将增加400％。本文从LTC的概念、服务范畴、需求测评方法、影响因素、存在问题及发展方向5个方面进行概述。

1 LTC概念

LTC是指为丧失一定生理功能、不具备完全自我照料能力的人，提供定期的、连贯的、持续性的长期照护，使其获得较高的生活质量〔10〕。该定义于1992年被收入MeSH Databases。Kane等〔11〕、Evashwick等〔12〕从“长时间功能丧失”角度界定，强调“失能”在LTC中的重要性，为LTC需求指标的确立奠定了理论基础。Kim等〔13〕把“失能”从生理范畴延展到心理范畴，符合“生物-心理-社会”医学模式对整体护理的要求，为细化LTC需求指标提供了依据。

虽然各年龄段失能者均可为LTC的目标人群，但面对老龄化世界性问题，关节炎、癌症、高血压、糖尿病、阿尔茨海默病等慢性病导致的听力、视力及运动力等功能的丧失〔14〕，因此老年人是LTC需求的重点人群〔15〕。仝利民〔16〕提出老年人LTC是针对身心功能障碍、生活不能自理的老年人提供医疗、护理、生活照料与情绪支持等长期、连续性的综合照顾服务,使老年人保持自尊、自主、有一定质量的晚年生活。因此，LTC的核心理念并非是“治愈”，而是提高生活质量。

2 LTC的服务范畴

LTC服务包括看护服务及非技术性日常生活照料，如穿衣、沐浴等及需一定专业技能的医疗服务，以此应对慢性病带来的生理心理功能丧失。LTC服务场所在居家、社区，也可以是养老院、日间照护中心等机构。LTC的服务范畴包括：

2.1非技能型支持性服务 是LTC服务的核心，主要以日常生活能力(ADL)〔17〕相关内容为主，如洗浴、进食、行走、如厕等。以工具ADL(IADL)〔17〕相关内容为辅，如上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服、使用电话的能力、服用药物、处理财务的能力等。闵瑰等〔18〕结合马斯洛需要层次理论，将非技能型支持性服务分为生理需求、经济需求和安全需求，证实了此类服务的基础地位。

2.2医疗康复服务 包括医疗服务和康复服务〔18〕。由于老年人60％～70％有慢性病史且60岁以上老年人余寿的2/3处于带病生存状态〔19〕，老年慢性病患者既需要持续性的病情观察和专业干预，即医疗服务，也需要康复护理服务来延缓功能衰退，促进功能恢复。

2.3临终关怀服务 对临终期的界定世界各国并不一致,如美国是6个月以内，日本2～6个月，英国12个月，我国3个月〔20〕。临终关怀最早起源于欧洲宗教团体主办的招待或收容所，现代临终关怀发展于英国，此后迅速延展到美国、加拿大、日本、法国等60多个国家和地区〔20〕。我国现阶段临终老人平均卧床时间10个月，预计到2015年将有1 100余万老人需要接受临终关怀服务〔21〕。

王海彦等〔22〕将LTC需求按服务提供地点分为住所型和社区型LTC需求，其中护理院和日间照护中心分别列2种需求的首位。

3 需求测评方法

LTC需求测评主要通过统计学方法实现。从最初的统计学描述到统计学分析，LTC需求测评经历了相关指标描述、多元模型建立、多态模型建立3个阶段。

3.1相关指标描述 通过对老年人口结构、发病趋势、失能数量、需要护理天数、子女误工时间、医疗费用等相关数据的调查及预测，界定老人的LTC需求程度。这种测评方法较为简便,但只是一种粗略估测，准确性较差〔23～27〕。

3.2多元模型建立 结合LTC需求的影响因素进行，首先要对LTC需求影响因素进行预测，然后运用多重线性回归〔28〕、Logistic回归〔29〕统计学方法，建立LTC需求模型方程。而对于LTC需求的评定，多采用ADL、IADL量表〔28，29〕。多元模型建立后，通过比较各影响因素回归系数大小，判定各因素对LTC需求的影响程度。

3.3多态模型建立 首先要通过ADL或健康自评，建立健康状况基线或称为最初状态，经过3～5年随访，计算每年失能或健康自评的转移概率。以年为周期，每年一个状态，结合患病率等流行病学数据资料，建立多态模型，评定LTC需求。这种方式较为全面,是国外LTC需求测算的主导〔30，31〕。

4 LTC需求影响因素

4.1个体因素 性别、年龄、婚姻状况、户籍所在地、受教育程度、有无子女、收入情况等，都会影响LTC需求。由于寿命延长，高龄失能者中女性占绝大多数，故性别影响LTC需求〔29，32，33〕；高龄老年人是失能老年人的主体，同时对LTC服务的需求项目增多〔28〕；有配偶的老年人对LTC的需求及项目明显低于无配偶的老年人〔28，29〕；各年龄段农村老年人的LTC需求较城市老年人低〔26〕；受教育程度高的老人由于对自身及LTC相关内容认知清晰，故有较高的LTC需求〔28〕。也有研究证明文化程度作为失能的保护因素，与失能呈负相关〔32〕；无子女或者子女少的老年人对LTC有更高的需求；老年人的LTC需求随收入水平变化而强弱波动，收入来源影响其LTC需求〔29〕。

4.2地域因素 由于发达国家老年人LTC的社会化管理及支持保障体系较全面，故其对家庭成员的依赖性较弱。我国区域经济发展不平衡，发达地区老年人对LTC需求低，这可能与传统观念、老年人自身收入能够应付子女误工损失有关〔29〕。

4.3生理心理社会因素 健康自评、失能程度、慢性病的种类及严重程度、情绪低落程度、药物依赖程度、社会支持等对LTC需求有重要影响。研究证明〔34～36〕，健康自评与失能程度显著相关，健康自评等级越低失能程度越高，LTC需求度越高；慢性病是老年人失能的主要原因，其种类、严重程度影响LTC需求〔22，32〕。失能老年人存在不同程度的情绪障碍及药物依赖，故情绪起伏和药物依赖也影响LTC需求。另外,人际关系融洽、家庭支持系统健全的老年人对LTC的需求更强烈〔28〕。

5 澳大利亚的老年连续LTC

澳大利亚的老年连续LTC是区域综合规划的急性医院、亚急性医院、临终关怀医院、老年护理院或老年公寓、老年日间服务中心、老年居家上门服务、退休村和老年社会支持服务网络一体化服务和管理。从医院到社区、居家由医生、护士、药师、物理治疗师、牧师、社会工作者等组成多学科老年评估与管理团队(GEM)和老年咨询服务团队(ACCS)，根据综合评估结果确定护理等级决定老年人入住医院、养老机构或居家接受专业的医疗护理服务并进行持续跟踪〔37〕。不同程度精神障碍老年人经过专业老年精神评估和治疗团队(APATT)的全面筛查、综合评估和标准化治疗后，进入急、慢性精神疾患医疗养老服务机构，由不同特色的精神专科资深人员提供综合护理服务〔38〕。另外，还有多种形式的暂居服务为LTC失能老年人的照顾者提供心理支持和体能恢复服务。

6 我国老年人LTC服务存在问题及发展方向

6.1存在问题 大型综合性医院优质医疗资源集中、人满为患与小型医院和社区服务中心资源闲置、专业人员缺乏形成鲜明对比，高龄空巢、失能失智和医疗费用支付范围和方式，使日益弱化的家庭照顾更加难以承受，导致社会性住院压力。养老机构中频繁流动的以城市“4050”下岗再就业和农村进城务工人员为主的养老护理队伍，无法满足多元化养老服务需求〔39〕。养老是老年医疗卫生的重要组成部分，医疗保健问题一直制约养老机构的发展〔40〕。追根溯源，老年人的LTC需求得不到满足与民政、卫生、人力资源和社会保障等部门的管理机制有关。

我国对LTC需求的研究一般分散在经管学、人口学、护理学3个领域，缺乏跨学科研究，且以小范围的现况调查及简单的影响因素分析居多，长期、跨地域的多态模型比较研究较少，这与科研周期长、科研经费不足等问题有关〔41〕。

6.2发展方向 新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险全覆盖，社区全员健康档案建立，民政部构建“居家为基础，社区为依托，机构为支撑”的新型养老服务体系〔42〕，卫生部加快建立分层级医疗、分阶段康复、双向转诊的医疗服务体系，促使优质医疗资源下沉，以应对日益增长的服务需求〔43〕。老年人LTC服务需求相关科研也逐步得到国家政策扶持和各级机构重视。科研院所和涉老服务相关专业人员正共同努力，如建立全国性的人口学、疾病学等相关数据库，跨信息工程学搭建LTC需求相关数据库及信息服务平台，为老龄科研提供资料，使LTC需求不仅成为学术研究热点，也能够作为应对老龄化挑战的重要力量，最终实现科研、社会、经济效益的统一。

失能失智老年人LTC服务需求的满足，有待于卫生、民政、医保等部门跨行业深度合作，医疗、康复、护理、药学、营养、心理等多学科密切协作，借鉴发达国家的成熟模式，走出医院延伸到养老院、社区服务中心和居民家庭，兼顾我国实际情况，创新医院集团化管理及资深专家有序流动的管理机制。

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