自体肾移植术在泌尿外科的应用

吕昌敏 宋志宇 张永瑞

(吉林大学第一医院泌尿系统疾病诊治中心，吉林 长春 130021)

1963年Hardy报道了人类历史上第1例应用自体肾移植术治疗输尿管损伤的病例，保留了肾脏，从此自体肾移植术开始不断在泌尿外科疾病的治疗中得到应用〔1〕。20世纪70年代开始，自体肾移植术主要用于肾血管性高血压、复杂肾结石等的治疗，随着移植技术的日益成熟及腹腔镜技术的快速发展，自体肾移植术逐渐应用于肾癌、输尿管肿瘤、肾动脉瘤、腹主动脉瘤、肾动脉支架植入术后狭窄复发等的治疗，成为治疗难治性泌尿外科疾病的有效方法。

1 自体肾移植术治疗肾血管疾病

自体肾移植术是治疗肾血管性高血压的有效手段，应用于临床之前，肾切除是治疗肾血管性高血压的首选方法。1964年Woodruff成功将自体肾移植术用于治疗肾血管性高血压，保留了肾脏，且能有效控制高血压，之后自体肾移植术逐渐取代肾切除术，成为治疗肾血管性高血压的主要方法〔2〕。但随着经皮血管内成形术(PTA)的应用，因其创伤小、操作简单、短期疗效肯定，近年来逐渐成为治疗肾血管性高血压的首选方法。PTA虽有其优点，但不能完全取代手术治疗，其治疗后有一定的再狭窄发生率。Leertouwer等〔3〕总结了644 例经皮腔内肾血管成形术和678 例肾动脉支架置入术资料后,发现平均再狭窄的发生率分别达26%和17%。而应用自体肾移植术则较少出现上述现象，而且对于PTA后狭窄复发的患者应用自体肾移植术进行治疗是一种有效的方法。刘东明等〔4〕报道6例应用自体肾移植术治疗PTA后再狭窄病例，取得满意疗效。此外对肾动脉狭窄合并动脉瘤、肾动脉管腔严重狭窄、大动脉炎伴有腹主动脉病变以及小儿肾血管性高血压 ，自体肾移植术仍然是有效的治疗手段。

2 自体肾移植术治疗输尿管损伤、输尿管肿瘤

1963年自体肾移植术最早被应用于治疗长段输尿管损伤，使输尿管长段缺损患者的肾脏得以保留。对于长段输尿管缺损的损伤，往往无法行输尿管-输尿管吻合术或输尿管-膀胱吻合术，临床通常行尿液转流术、肠道代输尿管手术以及输尿管肠道吻合术治疗，但这些方式极易引起泌尿系感染、肠道粘连梗阻、酸碱失衡及水电解质紊乱等并发症。采用自体肾移植术，能减少上述并发症的发生，对肾功能的保护作用明显优于上述方法。王元天等〔5〕报道1组27例长段输尿管缺损患者行自体肾移植术后，随访3年，93%的患者肾功能良好。这说明该术式远期效果满意，是治疗长段输尿管损伤的有效方法。随着腹腔镜技术的发展，行腹腔镜下肾切除，再行自体肾移植术，减少了手术创伤，更有利于患者的恢复，使自体肾移植术用于输尿管损伤的治疗更具有优势。自体肾移植术在输尿管损伤的治疗中取得成功后，人们开始将此技术用于输尿管肿瘤的治疗。治疗原发性输尿管癌的经典手术方式是肾、输尿管全长及膀胱袖套状切除术，这种方法可减少输尿管残端癌和膀胱癌的发生率。但对于孤立肾或对侧肾功能不全的患者，采用经典术式，患者术后需长期血液透析，影响生活质量。采用自体肾移植术，保留了患侧肾脏，可避免术后血液透析，减少并发症，提高患者的生活质量。黄亚胜等〔6〕报道对9例输尿管癌患者行自体肾移植术治疗，膀胱癌复发率仅为22.2%(2/9)。孔锤泽等〔7〕报道单发肾盂或输尿管癌行肾盂输尿管切除术(未切除壁内段输尿管及管口周围部分膀胱)，膀胱癌复发率为54.5%(6/11)，肾输尿管膀胱部分切除为23.5%(12/51)。以上数据显示，应用自体肾移植术并未增加膀胱癌的发生率，而且可达到经典术式的治疗效果。虽然上述病例数量有限，有待积累更多的病例进行统计分析，但仍不失为输尿管肿瘤患者增加了一种可选择的治疗方法。

3 自体肾移植术治疗肾动脉瘤、腹主动脉瘤

肾动脉瘤是一种罕见的内脏动脉瘤，发病率为0.3%～1%〔8〕。肾动脉瘤的治疗主要包括手术治疗和介入治疗。介入治疗包括肾动脉瘤栓塞术、带膜支架以及覆盖自体静脉的支架移植物腔内修补术〔9～11〕。 介入治疗创伤少、恢复快，但对于特殊的解剖位置和复杂的病变难以应用。手术方法包括动脉瘤切除原位修复或补片血管成形，自体大隐静脉或人造血管旁路术，还可以建立脾肾旁路和肝肾旁路，若患肾功能已丧失可行肾切除术。有文献〔12,13〕报道2例应用腹腔镜及5例应用机器人辅助腹腔镜行动脉瘤切除和原位修补，这要求操作者有极高的技术，目前只能选择应用于简单病例。近年来自体肾移植术越来越多的用于治疗肾动脉瘤，该方法在离体肾保护液和冰屑降温保护肾脏的环境下操作，减少了热缺血时间，有效保护了肾功能，可以在体外足够的空间及时间下清晰的完成瘤体切除和动脉重建，可有效避免术中损伤瘤体及动静脉，在很大程度上降低了手术难度，成为治疗肾动脉瘤的一种重要方法。Eltayar等〔8〕和Jordan等〔14〕认为自体肾移植术是治疗肾动脉瘤的最佳方法。国内报道肾动脉瘤患者采用离体肾动脉瘤切除术加自体肾移植术，均取得良好效果，而且可避免瘤体破裂、高血压和血栓等并发症的发生〔15～18〕。腹主动脉瘤是一种常见的大血管病变，且易累及双侧肾动脉，导致肾功能不全，治疗难度大，随着自体肾移植术的应用，为腹主动脉瘤的治疗提供了一种较为安全有效的治疗方法。

4 自体肾移植术治疗复杂肾结石

自体肾移植术也是治疗复杂肾结石的方法之一。早在20世纪70年代，自体肾移植术便较多的应用于复杂肾结石的治疗。但该术式易导致术中、术后出血，尿漏，肾周感染，破坏肾实质从而影响肾功能等并发症，后来应用逐渐减少。但近年来，随着腔道碎石技术的应用及不断成熟，腔道碎石技术与自体肾移植术结合治疗复杂肾结石的手术方式开始出现。新的手术方式采用离体切开肾盂而不是肾实质，然后采用气压弹道碎石，减少了肾脏的损伤，最大限度的减少了术后出血、尿漏等并发症的发生，具有较好的治疗效果。文献〔19，20〕报道应用自体肾移植术治疗复杂肾结石，经过随访观察，均取得满意结果。新的手术方式使自体肾移植术逐渐又成为治疗复杂肾结石的一种有效方法。

5 总结与展望

应用自体肾移植术治疗泌尿外科疾病，术后并发症少，无免疫排斥反应，无需服用免疫抑制剂，能有效的保存肾脏或最大限度的保留肾单位。这些优点使其成为治疗肾血管性高血压、肾动脉瘤、腹主动脉瘤、肾肿瘤、复杂肾结石、输尿管损伤及输尿管癌等泌尿外科疾病的重要方法。近年来，随着腹腔镜技术、血管重建技术、腔道碎石技术及影像学的进步，为自体肾移植术的发展提供了良好的基础及技术支持，自体肾移植术也会随着这些技术的进步而更广泛地应用于泌尿外科疾病的治疗。

6 参考文献

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