危重病病情预测指标研究进展

袁桂莉

(河北北方学院附属第一医院心内科，河北 张家口 075000)

随着对危重病认识的逐步深入，如何更有效的对危重病患者的病情做出客观、真实的评价，以便临床及早制定合理、有效的诊疗方案，降低患者的死亡率，已成为危重病医学领域的研究热点。目前，临床上有许多评估和预测危重病患者病情的指标，现就近年来对危重病病情预测指标的研究进行综述。

1 急性生理学与慢性健康状况评价系统(APACHEⅡ)

APACHE Ⅱ是1985 年由 Knaus提出，是目前重症监护病房(ICU)最常用来评价疾病严重程度的评分系统之一。尽管从上世纪80年代至今，有多种评分系统相继出现，如多器官功能衰竭评分、简化急性生理学评分 ，以及1991 Knaus等和2006 年Zimmerman等〔1〕提出的 APACHE Ⅲ和 APACHE Ⅳ评分系统。但 APACHE Ⅱ 评分系统却因其临床数据采集的简单性、方便性以及对患者预后预测的准确性成为临床上应用最广泛的一套评分系统。患者入住 ICU 当时进行 APACHE Ⅱ评分，其中包括3项因素：急性生理学指标、慢性健康状况指标和患者年龄。其总分值为0～71分，选用患者人住ICU 24 h之内的最差值。研究认为，分值与患者病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡风险也越高。文献〔2〕报道，APACHE Ⅱ与患者病死率直接相关，APACHE Ⅱ<10分时死亡可能性小，10～20分时病死率约为50%，一旦>20分则会高达80%，是目前国际上应用最广泛的反映危重病危重程度的良好指标。APACHEⅡ评分作为一种对危重患者预测病死率的模型，其基础在于急性疾病的危重程度可以通过多种生理指标异常的程度来衡量，在患者入住ICU治疗期间，进行APACHE动态评分，取每日内参数的最差值，根据评分来制定并调整治疗方案，有助于为评价某些危重患者是否继续治疗提供参考指标，为临床医师判断病情并作出正确的决策提供客观依据〔3〕。

2 乳酸清除率

乳酸是人体细胞无氧糖酵解的正常产物，主要的产生部位是皮肤、大脑、骨骼肌、红细胞及小肠黏膜。葡萄糖通过无氧酵解产生丙酮酸，丙酮酸在酮酸脱氢酶的氧化作用下生成乙酰辅酶A，最后进入三羧酸循环。但是，当机体处于无氧条件时，丙酮酸便转化为乳酸。相关研究显示，危重病患者往往因诸如呼吸衰竭、心力衰竭、血容量减低、组织水肿等因素影响氧供和氧利用，氧供与氧利用失衡使机体内环境发生剧烈紊乱，加速病情恶化并产生一系列并发症，而这些因素都可以导致组织细胞缺血缺氧，无氧代谢增加，从而引起血乳酸水平明显增高〔4〕。蒋文中等〔5〕认为乳酸清除能力可反映机体主要脏器的功能状态，对乳酸变化的动态监测，已成为临床上一反映全身组织器官氧合状况的良好指标〔6〕。

王昊等〔7〕认为乳酸作为反映组织细胞氧代谢的指标，应激性的儿茶酚胺增高、肝肾功能损害以及全身或局部器官的组织低灌注，都与其升高有密切关系。而伴随乳酸增高的危重患者，其病情往往更重，预后也更差。血乳酸水平的升高，尤其是血乳酸的动态变化与危重患者的预后关系，因此，作为反映机体缺氧严重程度和各个脏器功能衰竭严重程度的指标〔8〕，血浆乳酸浓度大于正常值(2 mmol/L)时，称为高乳酸血症。 乳酸水平>4 mmol/L是休克的诊断指标之一，在非危重患者，乳酸水平很少超过4 mmol/L，因此称之为严重高乳酸血症。乳酸性酸中毒是指血浆乳酸浓度升高(>5 mmol/L)同时有酸血症(动脉血pH<7.35)〔9,10〕。通常伴有乳酸性酸中毒的危重病患者病死率较高。当乳酸浓度>10 mmol/L时，病死率高达83%〔11,12〕。因此，动态监测乳酸可以及时启动早期目标导向治疗，积极采取有效措施改善组织低灌注，降低患者的死亡率。

3 血小板

在正常人体内，血液中血小板的数量保持在正常的范围。一旦机体因病毒、细菌感染，自身免疫疾病，肿瘤，妊娠，器官移植或药物等原因引起血小板生成障碍、破坏增多或消耗过多等，便会导致血小板减少。

也有人提出细菌毒素影响血小板功能的说法〔13〕。其中脓毒症或菌血症与血小板减少症之间的关系国外已被证明〔14〕。Stephan等〔15〕研究发现约35%的外科患者都发生了血小板减少症，其中病死率为38 %，而没有血小板减少症的患者病死率仅为20 %，如果低血小板能够得到及时纠正，则有助于病死率的降低。有资料表明，ICU内41 %的患者至少有1次血小板计数值<150×109/L，24%的患者至少有1次<100×109/L。血小板减少是ICU患者独立的风险标志之一〔16〕。

总之，血小板减少可能由多种病因经不同机制而引发，正是这多方面因素使患者的病情危重。因此，血小板与危重病的关系近年来越来越得到广泛关注，血小板减少常常与全身炎性反应综合征一起出现，与病情的发展和预后有一定的关系〔17〕。卢焕兴等〔18〕将临床诊断为危重病的患者，根据预后，分为存活组与死亡组，在入院后的不同时间点分别进行APACHEⅡ评分和血小板检测。研究结果显示存活组和死亡组危重病患者APACHEⅡ评分均显著增高，血小板水平均有不同程度的下降，说明两组患者病情均危重。随着病情的发展，死亡组血小板水平呈进行性下降，APACHEII评分呈逐渐上升趋势，表明病情进行性恶化。而存活组血小板水平下降到一定程度后就随着病情的好转而逐渐回升到正常范围，APACHEⅡ分也呈逐渐下降的趋势，说明对患者的治疗有效，病情逐渐好转。因此，在危重病患者的治疗过程中动态监测血小板水平的变化，有助于对患者不同阶段的病情和预后进行评估，尽早采取合理、有效的治疗措施，提高危重病患者的生存率。

4 B型钠尿肽(BNP)

BNP主要由心室肌细胞分泌，具有利钠、利尿、舒张血管，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统与抗利尿激素的分泌，抑制交感神经兴奋等功能，是诊断急慢性心力衰竭敏感标志物，其在心血管疾病的诊断、预后及危险分层等多方面都有极高的临床应用价值〔19～21〕。研究〔22〕显示，心衰患者BNP释放的数量与心室容量、压力的过负荷以及心室壁的张力成正比。研究〔23,24〕发现，BNP不仅在心衰的诊断、评价治疗效果和预后方面有重要的价值，在非心衰的危重病患者中同样可以作为短期生存状态的预测因子。作为心功能不全的检测指标，在各种缺血缺氧情况下的危重病患者BNP也会明显升高，如严重感染、感染性休克、急性肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等，并且其升高程度与疾病严重程度和预后密切相关〔25～27〕。陈炜等〔28〕研究指出，血浆BNP的检测方便、快速、具有较好的可重复性，是评估脓毒性休克患者病情严重程度、心肌抑制程度以及临床预后的一个敏感性、特异性均较高的生物学标志物，为脓毒性休克心肌抑制的治疗方法提供可靠的临床试验依据。可能是危重病患者死亡的原因多是由感染、创伤、休克等引起，最终发展为多脏器功能不全，机体器官缺血、缺氧，从而引发机体产生一系列神经内分泌反应，导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，儿茶酚胺类物质大量释放，以增强心肌收缩力、提高心排出量、提高心率、维持血压、调节血液的再分配、保证心脑等重要器官的血液再供应，最终引发机体循环血量增加、室壁应力增高，BNP分泌相应增加。

另有研究结果显示，危重病患者常常存在心肌功能障碍，尤其是存在严重感染及感染性休克的患者，其结果明显影响预后。近些年在对入住ICU危重病患者研究中发现，随着患者病情的加重， BNP明显升高。一方面可能由于内环境紊乱，血流动力学不稳定，导致心脏前、后负荷波动幅度加大，心肌血液供应障碍，加重心肌功能受损〔29〕；另一方面由于严重感染、大手术、创伤等早期强烈的应激反应，炎性因子表达增加，其后果不仅仅影响全身炎性反应，同时还促进了心肌细胞BNP的释放，影响心肌功能，加剧了全身脏器功能不全的发生发展〔30〕。近年国内也有动物实验研究表明，BNP可以直接导致因增加缺氧引起的心肌细胞凋亡。因此，BNP水平的升高与危重病情呈正相关。

5 和肽素

精氨酸加压素(AVP)是由下丘脑产生的一种生物活性肽〔31〕，具有调节渗透压、维持血流动力学稳定以及调节中枢神经系统的生物学作用，是体内非常重要的应激激素之一。AVP是通过血管平滑肌细胞和血小板Vla受体引起血管收缩、血小板聚集；作用于垂体前叶的Vlb受体，参与促肾上腺皮质激素分泌；作用于肾脏集合管的v2受体，发挥抗利尿作用，减少液体排出〔32〕。

近年发现，AVP系统可能是除肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统以外，另一个与心力衰竭或急性心肌梗死预后不良密切相关的神经内分泌系统。相关研究〔33〕显示，在心力衰竭的患者中，AVP水平升高的程度和心力衰竭的严重程度呈正比。国内的研究人员〔34〕发现，和肽素水平和冠状动脉病变的严重程度相关。

进一步的研究发现，危重病患者的下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴被激活，内分泌功能异常是最先可测定的生理反应之一。AVP作为体内重要的应激激素之一，对促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)具有很强的协同作用。由于AVP的不稳定性和半衰期短，可以测量临床检测准确性较高的和肽素。国内外研究表明，血浆和肽素水平与危重疾病、下呼吸道感染、急性心肌梗死、慢性心力衰竭、败血症性、休克等多种临床疾病的预后具有相关性，AVP 升高预示预后不良，提示 AVP 可作为疾病预后的重要标志物。 近年来的诸多研究表明，和肽素作为 AVP 的同源产物，是极具临床价值的一种生物学标志物，可以作为许多危重症的一个新的、独立的预测因素来评估危重病患者病情的严重程度及预后。未来将会有更多关于和肽素的研究，进一步明确其在众多疾病中的动态变化，为疾病的诊断和治疗提供帮助，而和肽素本身是否具有一定的生理学作用也有待研究，或许将发现其新的功能。

随着危重病医学的快速发展，对反映患者病情变化和预后的认识已经有了很大的进展，但危重病患者病情复杂、基础病多、病死率高，单一的预测指标不能全面评估患者病情的严重程度和预后。因此，如何将反映病情的预测指标进行综合评估已成为本研究领域的热点。

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