自发性肝内胆管破裂诊治分析1例

张东岩 王凯忠 李付光 刘旭光

(大庆市第四医院普外科，黑龙江 大庆 163712)

自发性胆管破裂比较少见〔1〕，多因远端胆管梗阻、胆管高压、胆管畸形、胆管局部囊性变所致，由于不断上升的胆道内高压，致使胆管管壁变薄，胆管延长及迂曲，有时管腔扩张呈囊状并伸延至肝表面〔2〕，而胆道梗阻是胆管炎发病的主要原因，病人表现为“胆道三联症”即腹痛、寒战、发热、黄疸。本例病人以急性胆管炎、腹膜炎行剖腹探查术，术中发现胆管破裂。对于此病术前很难直接诊断〔3〕，因无外伤史以至于人们根本想不到该病。

1 病历摘要

病例：男，61岁，上腹钝痛2 d，持续性疼痛伴寒战，高热5 h来院，高血压病史20年，胆囊结石病史10年，查体：体温39.1℃，脉搏109次/min，血压110/80 mmHg，急性痛苦病容、烦躁，巩膜、皮肤中度黄染，腹部略饱满，全腹压痛、伴肌紧张、反跳痛，以上腹为重，移浊音阳性，肠鸣音2～4次/min。血常规：白细胞20.3×109/L、中性分叶：92%，肝功：门冬氨酸氨基转移酶87 U/L、丙氨酸氨基转移酶71 U/L、碱性磷酸酶113 U/L、谷氨酰转肽酶118 U/L，总蛋白58 g/L，白蛋白34 g/L，直接胆红素136 μmol/L，间接胆红素79 μmol/L,尿素氮7.2 mmol/L，肌酐129 μmol/L；血淀粉酶正常、尿淀粉酶略有增高；腹部彩超：胆囊增大、胆总管结石伴上段胆总管及肝管扩张，胰腺回声正常，胰体不大，腹腔积液；腹部CT：胆囊增大10.2×3.9 cm2大小、胆囊壁水肿、毛躁、有渗出，肝内、外胆管扩张、胆总管结石大小约2.5 cm×2.5 cm，胰腺体积不大，表面不毛躁，左侧膈下积液，腹腔积液；腹腔穿刺抽出胆汁样液体。初步诊断：感染性休克、急性腹膜炎、胆囊炎、急性胆管炎、胆石症。抗休克同时急诊行剖腹探查术，术中见上腹部腹膜增厚、充血，腹腔约700 ml淡绿色胆汁样液体，胆囊肿大、壁水肿、有浓汁渗出，胆总管下段扪及拇指甲大小结石、较硬，先行胆囊切除，胆总管切开有少许浓汁溢出，随即大量胆汁样液体流出，快速取石，置入T管，继续探查见左肝叶膈面约100 ml胆汁样液体，切开左肝隔间韧带，见左膈面第3段肝叶有0.3 cm小裂口，挤压肝脏，观察无明显胆汁溢出，故手指按压住远端胆总管后自“T”管缓慢低压注入亚甲蓝约3 ml,再注入盐水，几分钟后肝叶小裂口处有亚甲蓝溢出。故行左肝管修补、创面置腹腔引流管，腹腔冲洗，迅速关闭腹腔。术中诊断：感染性休克、急性腹膜炎、左叶肝胆管破裂、胆囊炎、急性胆管炎、胆总管结石。术后给予抗休克、抗炎、补液、保肝等治疗，病人恢复顺利，术后8 d拔除腹腔引流管，术后2 w经“T”管行内镜胆道取石，取出碎小残石数枚，术后2个月肝胆管造影：肝内外胆管充盈良好，拔除“T”管。随访病人18个月，情况良好。

2 讨 论

本例病人出现的休克症状是急性胆管炎发展加重的结果，是继发“胆道三联症”后的又一重要病症，缘于胆管梗阻造成细菌生长，细菌经胆管壁血管进入肝血管窦，至菌血症及休克的发生。术中梗阻上端胆管穿刺很可抽出浓汁，较大的结石亦可以扪及到。由于胆总管切开后胆道压力骤然减小，破裂口处此时可以不会有胆汁溢出，因此如做不到细致的探查对于胆管破裂很容易漏诊。如果术中发现腹腔中有较大剂量的胆汁，应能够想到此病，在胆汁聚集的肝脏处仔细检查，轻微挤压肝脏观察有无破裂口、破裂口有无胆汁溢出，也可以用盐水多次冲洗肝脏的表面，再用干纱布自肝脏膈面、脏面填压后观察纱布是否被胆汁液染色来判断有否胆管破裂，亦可术中行胆道造影来诊断，本例术中经“T”管注入亚甲蓝，观察较为明显，操作又很简单。

治疗上以近端胆道切开减压置“T”管引流、肝修补、置腹腔引流管最为理想。一般行“T”管引流时、快速取石，对于休克的病人可待病情好转后择期再行胆道内镜进一步取石。亦可行肝脏区段切除、以完整切除病灶。分析考虑，如果术前腹腔穿刺时抽出胆汁后，可先行腹腔镜探查来明确诊断再行下一步确切治疗，能更加有的放矢、避免漏诊。

3 参考文献

1刘国辉，安莲华，姚永华，等.自发性肝内胆管破裂2例〔J〕.中华危重症医学杂志，2013；6(1)：44-5.

2戴佳奇，王 坚，陈 涛.胆管结石致胆管破裂的诊治〔J〕.外科理论与实践，2009；14(4):440-1.

3任培土.肝内胆管自发性破裂的外科处理〔J〕.中华普通外科杂志，2009；24(9)：767-8.