腹腔镜远端胃D2根治术的临床分析

刘选文 刘 卓 陈学博 黄 杰 于鹏飞 房学东 季福建

(吉林市中心医院普通外科，吉林 吉林 132400)

近年来，随着微创外科(MIS)技术的发展，腹腔镜手术越来越流行于治疗一些恶性疾病，尤其是在治疗胃肿瘤方面，特别是针对远端胃。我院自2011年1月至2013年5月行腹腔镜胃癌D2根治术远端胃切除术117例，观察其临床疗效。

1 临床资料

1.1一般资料 本组117例，男71例，女46例；年龄37～81〔平均(59±22)〕岁；肿瘤部位：胃窦及幽门区癌63例，胃角39例，L区胃大弯侧15例；均行腹腔镜胃癌D2根治术远端胃切除术，按第14版日本《胃癌处理规约》〔1〕分期法：Ⅰ期16例，Ⅱa期31例，Ⅱb期42例，Ⅲa期14例，Ⅲb期11例，Ⅲc期3例。

1.2手术方法 病灶定位后，紧贴横结肠上缘切开胃结肠韧带双叶和横结肠系膜前叶，延长此切口，向右侧直至结肠肝曲上缘，向左侧直至脾脏下极。将两者向头侧翻转，在横结肠前、后叶之间的疏松结缔组织间隙内，将前叶向头侧钝性分离，清扫结肠中血管周围淋巴结，经胰腺下缘，连同胰腺被膜，向头侧剥离直至胰腺上缘，妥善处理胰头周围小静脉丛。沿胃大弯侧血管弓找到胃网膜左血管分支于脾血管处，在根部离断血管，清扫第4组淋巴结。将胃大弯向上方翻转，显露胃底与脾脏之间的脾胃韧带。显露胃网膜左右血管汇合处，向右侧逐步处理分支，并裸露相应胃大弯侧，准备切断。将胃向上翻转，向下牵拉横结肠，游离胃网膜右静脉直至其分支于胃结肠干处，在根部夹闭并离断，清扫第6组淋巴结。将大网膜翻至胃前方,解剖肝总、脾、胃左动脉, 清扫第7、8、9、11 组淋巴结,解剖胃左血管并上钛夹后切断，清扫第7组淋巴结。于小弯侧离断肝胃韧带、胃右动脉, 清扫5、12 组, 并向上清扫3、1 组淋巴结, 大弯侧清扫4组淋巴结, 于上腹正中切开4 cm手术切口，逐层入腹，放切口保护圈, 切除远端胃，吻合器做毕Ⅰ式吻合，冲洗腹腔，常规放置引流管关腹。

2 结 果

115例顺利完成腹腔镜手术，2例中转开腹，原因分别为肿瘤较大和侵犯胰腺，腹腔镜用时(186±31)min，平均出血量(92.5±17.5)ml，清扫淋巴结数平均(32.5±8.5)枚/例。术后病理诊断：低分化腺癌33例，中分化腺癌41例，高分化腺癌27例，印戒细胞癌16例。术后平均胃肠功能恢复时间及下床活动时间(2.5±0.5)d，进流食时间(3±1)d。

术后7例(6.1%)出现并发症，其中小切口感染2例，粘连性肠梗阻3例，1例术后第5天出现一侧腹壁穿刺口皮下感染，均经保守治疗后痊愈；另1例术后第7天出现十二指肠残端瘘，经对症等支持治疗，18 d后瘘口愈合出院。术后随访5～26个月，失访19例(16.5%)，术后复发并转移死亡17例。

3 讨 论

胃癌的治疗目前已转移到一个新的时代，一个最惊人的变化是微创手术〔2〕，包括内视镜切除术，腹腔镜手术，机器人手术，单孔手术和自然孔腔内内窥镜手术。其中，腹腔镜手术被应用于外科领域最为广泛，并且在技术方面，腹腔镜手术目前可以复制几乎全部开放手术。腹腔镜手术治疗胃癌方面，尤其是腹腔镜远端胃切除术上，已逐步代替开腹手术，也是被公认最适合代替开腹手术的胃癌术式之一。微创手术的优点是不仅避免大手术切口、减少手术创伤和连续的炎症反应，在减少病痛上也是具有显著良好效果，这些因素积极的影响减少了术后并发症，减少住院时间并更快的让病人恢复正常活动。

在治疗早期胃癌中，腹腔镜手术已得到了广泛的应用，而使用腹腔镜手术治疗进展期胃癌仍有争议，主要是考虑安全因素和肿瘤学技术，另一个问题就是微创手术与开放手术的成本效益问题，需要彻底评估。但随着腹腔镜器械的创新和进步，腹腔镜技术在治疗进展期胃癌方面是能够与开放手术达到相同的效果。

腹腔镜远端胃切除术(LADG)的持续时间比开放式胃切除术(OG)长，这对患者有着相当大的影响，增加手术时间和长期处于麻醉的情况下，会增加有着大量相关并发症的老年人的发病率和死亡率，增加手术时间和麻醉时间不仅增加了外科的直接手术费用，而且增加了治疗费用〔3,4〕。因为LADG是一个相对新的治疗方法，所以手术的持续时间和阶段性的学习是直接相关的，随着在LADG手术经验上的成熟，手术时间减少是可以被期望的。在术中失血量的分析中，相当大一部分学者都认为LADG与OG比较失血量要少。众所周知，输血在胃癌的切除手术中有着负面影响，但免疫调节机制还没被完全解释。肿瘤切除程序是基于确保癌症切除及淋巴清扫，像OG手术一样，安全切除以相同的方式被评估。此外，腹腔镜胃癌D2切除术是被普遍接受的。最初的一个问题就是伴随腹腔镜手术会有小切口种植转移，在腹壁中通过相对狭窄的开口提取肿瘤，引起嵌入到腹壁和较容易引起疾病复发的癌细胞。但防护袋(切口保护膜)的发明，距目前调查显示，腹壁小切口的转移率是0.79%〔5〕，OG手术切口的复发患病率为0.86%。所以，腹壁小切口种植转移也不再是一个有争议的重大问题。除了Kitano等〔6～8〕大多数学者认为，经历过LADG的患者，肠蠕动恢复(排气)早，而且不久以后就能口服营养。更早口服营养可以使患者尽早出院，而且影响手术的治疗效果。但到目前为止，还有没有具体的文献统计表明对于接受微创手术治疗胃癌的患者能够更早恢复正常生活与活动的重要性。

腹腔镜技术治疗胃恶性疾病方面，需要有着足够开放手术经验的外科医生，也适用于在先进的腹腔镜程序中有着主要经验的外科医生。即使这样，学习的曲线仍然很长，尽管这样，世界各地的大量外科医生还是接受用微创方法治疗胃癌。综上所述，腹腔镜胃切除术是一种安全、有效的治疗方法，但要求技术和时间的累积。

4 参考文献

1日本胃癌學會.胃癌取り扱い規約〔M〕.第14 版.東京:金原出版株式會社,2010:1-90.

2朱甲明,房学东,刘选文,等.微创外科在胃癌诊断及治疗中的进展〔J〕.腹腔镜外科杂志,2012;17(9):647-50.

3Hosono S, Arimoto Y, Ohtani H,etal.Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy assisted distal gastrectomy〔J〕.World J Gastroenterol,2006;12(47):7676-83.

4Memon MA, Khan S, Yunus RM,etal.Meta-analysis of laparoscopic and open distal gastrectomy for gastric carcinoma〔J〕.Surg Endosc,2008; 22(8):1781-9.

5Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G,etal.Totally laparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for early and advanced gastric cancer: early and long-term results of a 100-patient series〔J〕.Am J Surg,2007;194(6): 839-44.

6Kitano S, Iso Y, Moriyama M,etal.Laparoscopy-assisted Billroth Ⅰ gastrectomy〔J〕.Surg Laparosc Endosc,1994;4(2):146-8.

7Adachi Y, Suematsu T, Shiraishi N,etal.Quality of life after laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy〔J〕.Ann Surg,1999;229(1): 49-54.

8Mochiki E, Nakabayashi T, Kamimura H,etal.Gastrointestinal recover and outcome after laparoscopy-assisted versus conventional open distal gastrectomy for early gastric cancer〔J〕.World J Surg,2002; 26(9):1145-9.