调强放疗治疗老年鼻咽癌的疗效观察

潘兴喜 杨 文 唐武兵 伍楚蓉 卢奕宇 陈永发 张永胜

(南方医科大学附属南海医院肿瘤一区，广东 佛山 440604)

鼻咽癌是我国(特别是南方地区)高发的恶性肿瘤。老年患者就诊时多为中晚期，且多并发多种内科疾病，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心血管疾病、糖尿病等〔1〕，使老年癌症患者的治疗始终处于保守状态。而且临床试验一般将老年人排除在外，因此对老年癌症治疗经验不足〔2〕。调强放射治疗(IMRT)是一种精确放疗技术，在鼻咽癌的治疗中有常规二维或三维适形放疗无可比拟的优势，在最大限度地增加肿瘤的局部放射剂量的同时，明显减少周围正常组织的放射损伤，适用于老年鼻咽癌患者。IMRT老年鼻咽癌尚未见报道。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集自2011年7月至2013年7月南方医科大学附属南海医院肿瘤科年龄>60岁的老年鼻咽癌患者30例，年龄61～85岁，中位年龄67岁。入选标准：① 年龄>60岁且皮层脑电图(ECOG)评分为0～2分；预计生存时间≥6个月。经病理学检查确诊为世界卫生组织(WHO)Ⅱ、Ⅲ型初治鼻咽癌患者；②所有患者均无主要器官的功能障碍，血常规、肝、肾功能及心脏功能基本正常；③影像学检查确诊无远处转移。30例老年鼻咽癌患者的临床特征为：男24例，女6例；60～70岁23例，>70岁7例；ECOG评分：<1分27例，2分3例；病理类型：非角化未分化癌30例，未分化癌0例；T分期：T1+T2期8例，T3+T4期22例；N分期：N0+N1期9例，N2+N3期21例；临床分期：Ⅰ+Ⅱ期2例，Ⅲ期15例，Ⅳa期13例；合并基础疾病：高血压5例(16.7)，糖尿病4例，冠心病2例，COPD2例。

1.2治疗方法

1.2.1放射治疗 模拟机下制作头颈面膜，体表标志，CT扫描范围头顶至胸骨切迹下2 cm，图像传送至治疗计划系统，参考鼻咽MRI图像在CT图像上勾画靶区。原发肿瘤大体肿瘤靶区(GTV)为GTVnx、咽后转移淋巴结为GTVrpn，颈部肿大淋巴结为GTVnd。临床靶区(CTV)1包括(GTVnx+GTVrpn)外扩5～10 mm，需包括整个鼻咽腔黏膜及黏膜下5 mm，CTV1的下界在GTV下方1.0～1.5 cm处分开，不包括从该处往下的口咽黏膜〔3〕。CTV2涵盖CTV1，同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围外扩适当考虑包括下列结构：鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、斜坡、部分颈椎和颈部淋巴结引流区。计划靶区(PTV)在CTV2基础上外放2～5 mm。处方剂量参照《2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识》推荐剂量〔4〕：PGTVnx、PGTVrpn单次剂量2.10～2.25 Gy，总剂量66～76 Gy；PGTVnd单次剂量2.00～2.25 Gy，总剂量66～70 Gy；PCTV1单次剂量1.80～2.05 Gy，总剂量60～62 Gy；PCTV2、PCTVnd单次剂量1.70～1.80 Gy，总剂量50～56 Gy。

1.2.2化学治疗 同期化疗采取紫杉醇联合奈达铂方案化疗。化疗前给予5-羟色胺(5-HT)3受体拮抗剂预防性止吐治疗，≥Ⅱ度骨髓抑制者给予重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)治疗。放疗期间同期化疗2个疗程。每3周为1个周期重复。

1.3疗效评定 根据放疗前及放疗后2～3个月的临床表现、体格检查，结合MRI、CT及B超等资料评价，按照WHO实体瘤评价标准分为：完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(SD)和进展(PD)，总有效率为CR+PR。总生存期(OS)为患者自治疗第1天至死亡或末次随访的时间。随访采用来院复查或电话等方式进行，随访至患者死亡或随访截止日期为2014年1月31日。

1.4毒副反应 放疗期间每周监测血液学和生化指标、皮疹、咽喉炎，每2 w行鼻咽电子镜检查一次，血液学、皮肤、全身情况等不良反应评价采用美国毒性反应评价标准(CTC3.0)，分为0～4级，放射性咽喉炎、皮肤炎等急性放射性不良反应评价采用RTOG/EROTC标准〔5〕。

1.5统计学分析 采用SPSS16.0统计学软件处理。用Kaplan-Meier法计算总生存率及无病生存率。

2 结 果

2.1近期疗效 30例患者均完成了相应的治疗，无治疗相关死亡发生。26例患者行同期放化疗，3例年龄75岁以上患者仅行单纯放疗，1例85岁患者未行下颈预防性照射。30例病例中，CR率及PR率分别93.3%(30/32)和6.7%(2/30)，有效率为100%。

2.2随访与全组生存情况 随访6～29个月，随访率100%，中位随访时间16个月。全组研究无局部及区域复发，局部控制率100%。1年总生存率及2年总生存率分别为96.0%及85.3%。1年无病生存率为92.7%，2年无病生存率为76.5%。

2.3急性毒副反应 主要急性不良反应为放射性咽喉炎、放射性皮炎、恶心呕吐反应、白细胞减少、贫血、疲乏等，其中Ⅲ、Ⅳ毒副反应有放射性咽喉炎、放射性皮炎和白细胞减少，分别为53.33%、13.33%及10.0%。其中2例患者因不良反应中断治疗超过1 w。总体不良反应均可耐受，对症处理后均能恢复正常，无治疗相关死亡。

2.4失败原因分析 全组研究出现远处转移6例，疾病相关死亡3例，1例死于放疗疗后鼻咽大出血，2例死于远处转移。

3 讨 论

研究老年鼻咽癌独特的临床特点，提高诊疗水平是当今鼻咽癌的临床研究热点之一。与中青年鼻咽癌相比，老年患者误诊率高，从出现症状到确诊时间较长，这主要是因为老年人各系统机能的逐渐减退，反应迟钝，对疼痛的敏感性低，对应感知的不适常常不能觉察；另外，老年人各种慢性病较多，而这些疾病的许多症状与肿瘤表现比较相似，老年人不能确切陈述主要症状；还有来自家庭关心，经济状况等原因。因此，往往延误诊断，许多病人确诊时已处于晚期。本文30例患者中，局部晚期鼻咽癌患者所占比例高达93.3%。此外，本研究显示老年鼻咽癌患者以男性为主(男女比例为4∶1)，这与文献报道的结果相似〔6，7〕。一般认为老年人各种生理机能衰退，对放、化疗往往耐受性下降，不良反应增加，处理不当会引起治疗相关性死亡。

IMRT可以有效地把肿瘤靶区与邻近敏感器官分隔开照射不同的剂量强度，从而达到有效地提高肿瘤控制率和最大限度减少敏感器官的照射剂量减轻各种不良反应，减少放疗并发症。避免中断放疗和非肿瘤性死亡是制定老年患者放疗计划所要考虑的关键。对于老年鼻咽癌患者才是适宜的根治剂量尚未有定论。有研究认为，除了一些严重的急性放疗反应外，老年患者和中青年患者一样能够耐受根治性放疗〔8〕。对于老年鼻咽癌患者，不宜追求高剂量；有研究推荐老年鼻咽癌根治剂量为60～70 Gy/7～8 w〔9〕。老年鼻咽癌患者IMRT的处方剂量尚未有文献报道。本研究认为调强放疗GTV单次剂量2.10～2.25 Gy，总剂量66～70Gy，大部分患者可耐受，本组研究无局部及区域复发，疗效满意。

放疗靶区的勾画是制定鼻咽癌调强放疗计划时最基本和最重要的环节。制订放疗计划时，应结合年龄、分期、全身一般状况以及期望寿命等综合考虑。为加强对老年患者口咽黏膜的保护，本研究在靶区勾画的时候，把CTV1的下界在CTV下方1.0～1.5 cm处分开，不包括从该处往下的口咽黏膜，以避免出现咽部严重的放疗早晚反应〔3〕。对于1例85岁老年鼻咽癌患者，考虑到放疗治疗对其生存质量的影响，未行下颈部预防照射，现随访经检查未发现肿瘤复发转移。1例患者放疗后出现鼻咽坏死，最终因鼻咽大出血抢救无效死亡。提示评估IMRT计划时，需尽量避免剂量热点落在鼻咽黏膜上。

老年鼻咽癌以Ⅲ、Ⅳa期为主，同期放化疗是局部晚期鼻咽癌的标准治疗方式。但同期放化疗能否提高老年鼻咽癌患者的疗效尚有争议。即使是同一中心，不同临床研究得出的结论亦不相同。研究认为化疗并没有显示出对老年鼻咽癌患者预后有利的影响〔6〕。另一个临床研究认为，应用伯尔定联合希罗达化疗、同期放疗治疗老年晚期鼻咽癌安全而有效，值得临床推广应用〔10〕。目前鼻咽癌同期放化疗常用PF方案，但PF方案化疗后口腔黏膜、胃肠道反应重，尤其口腔黏膜炎，可与放疗所致黏膜炎叠加，常常会造成老年患者治疗中断，而疗程中断无疑会导致疗效下降。铂类为基础的与紫杉类或吉西他滨的两药联合化疗，可获得比传统多药化疗方案更好的疗效，且耐受性更好〔11〕。本研究对于75岁以下的老年鼻咽癌患者采用紫杉醇+奈达铂方案化疗联合调强放疗，疗效肯定，毒副反应可以耐受。但本研究病例较少，观察时间短，仍需扩大样本进一步随机对照研究。对年老体弱的患者选择化疗要慎重，对于卡氏评分(KPS)高的，年龄相对轻的老年局部晚期患者，可选择高效而低毒的同期化疗方案。

综上，IMRT治疗老年鼻咽癌疗效显著，患者可以耐受。对于老年鼻咽癌患者，应给予综合评价，制定个体化治疗方案，将治疗益处最大化，治疗风险最小化，在获得肿瘤局部控制的同时改善患者的生存质量，提高生存率。

4 参考文献

1朱海生，杨云利.老年鼻咽癌的研究进展〔J〕.现代肿瘤医学，2009；17(4)：780-2.

2Balducci L，Extermann M.Management of cancer in the older person：a practical approach〔J〕.Oncologist，2000；5(3)：224-37.

3易俊林，高 黎，徐国镇，等.鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画-中国医学科学院肿瘤医院经验总结〔J〕.肿瘤预防与治疗，2011；24(3)：157-63.

4中国鼻咽癌临床分期工作委员会.2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2011；20(4)：267-9.

5殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：1350-1.

6曾 奇，郭 翔，李宁炜，等.313例老年鼻咽癌患者临床特征及预后的回顾性研究〔J〕.癌症，2008；27(3)：289-94.

7林 锦，韩 露，林少俊，等.202例老年鼻咽癌放化疗疗效分析〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2013；22(6)：461-4.

8Mitsuhashi N，Hayakawa K，Yamakawa M，etal.Cancer in patients aged over 90years or older：radiation therapy〔J〕.Radiology，1999；211：829-33.

9赵朝晨，刘文斌，温风云，等.老年鼻咽癌的放射治疗〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，1995；4(3)：189.

10郭 灵，林焕新，邱 枋，等.希罗达+伯尔定结合同期放疗治疗老年晚期鼻咽癌的临床体会〔J〕.肿瘤防治研究，2005；33(5)：368-70.

11郑 勤，徐瀚峰，郑声琴，等.调强放疗联合脂质体紫杉醇和顺铂同期化疗辅助化疗对局部晚期鼻咽癌的疗效研究〔J〕.实用癌症杂志，2011；26(6)：624-6.