第三届中澳(2013.11·杭州)全科医学(妇女保健)学术论坛摘登

全科医学与妇女健康

DanielleMazza：

Danielle Mazza：澳大利亚Monash大学医学、护理和卫生科学部全科医学系主任(Professor Danielle Mazza，Head of Department of General Practice，School of Medicine，Nursing and Health Sciences，Monash University)。

我与大家谈的话题不是整体的改革思路、改革框架、遇到的问题和挑战，而是把关注点放在全科医学中的妇女健康问题上，谈谈在妇女健康方面应提供哪些深入的预防和治疗措施。

非常荣幸我的《全科医学与妇女健康》中文版出版。我不知道大家是不是和我有一样的医学学习经历，我在医学院里学习妇科学和产科学，但并没有学到妇女健康的知识，因为我在学习妇产科专业的时候，在我的概念里所学的并不是健康，而是病理的问题——所有都是关于疾病的。我在医学院毕业以后做全科医生时，发现很多我在大学里面学习到的关于疾病的知识并不适合我在全科医疗中的工作。因为在全科医疗中，一个妇女到我这里来看病时，她呈现的不是疾病，而是她作为一个社会人的方方面面，比如她可能是一个母亲、是一个妻子、是别人的姐妹、是别人的女儿。我写这本书的初衷不是从疾病的角度，而是从全人的角度来完整地理解妇女的生理问题、心理问题、社会问题；从全科医学的视角，从全方位的视角，以生物-心理-社会模式，探索妇女的健康问题。我希望这本书能为在全科医学服务中针对常见妇女健康问题的诊断和管理提供科学依据，为全科医生针对妇女的服务提供实践操作技能，能够给大家在工作中提供很方便实用的实践经验。

我对于妇女健康这个问题的特殊兴趣已经持续很多年了，在很多年前我就关注到性别对妇女健康的影响。从社会实际来看，妇女的收入更少，受教育程度也相对较低，这种不公平性和社会经济的弱势状态影响了妇女的健康。妇女是卫生服务的一个最大的利用者群体(卫生服务的消费者)，而且由于生殖因素使得她们需要女性所特有的卫生服务。她们具有更长的期望寿命，而且患病率比较高。但妇女在卫生服务决策中，并没有显现出她们的代表性。在全科医疗中，我们应从一个生命周期的角度来考虑妇女健康，为妇女提供的卫生服务不仅仅是妊娠和生产的问题，而是应覆盖妇女整个的生命过程。

下面我希望通过分享两个病例让大家了解作为一名全科医生，全科医疗中的妇女健康问题是怎样的复杂情况。

例1：患者IS，是一位52岁的土耳其妇女，她和丈夫一起移民到加拿大，他们有一对19岁的双胞胎女儿。她很聪明，是IT界的工作者，但是她人生中曾经遇到过很大的创伤。她的丈夫在患精神障碍多年后，在双胞胎女儿6岁的时候自杀了。这个事件对她产生了很大的影响，她很早就出现了卵巢早衰，针对这个问题我们的治疗方案是使用雌激素替代治疗来应对她过早绝经的问题。但是在去年也就是她51岁的时候，我们决定停止雌激素替代治疗，因为那时我们通过骨密度检查发现她存在骨质疏松的问题。现在我问大家一个问题，就是当发现了这位女性有骨质疏松的时候，我在全科医疗中应该如何处理？在这种情况下，是应该继续使用雌激素替代治疗呢，还是采取其他措施呢？通过这个例子，我们可以看到女性独特的性别特点使得一些特殊情况影响到了她的健康。我喜欢全科医疗专业，是因为我可以从很多层面上帮助她们，而不是给她们一点点帮助。

例2：患者TK，22岁，她的父亲带她来看病。有意思的是，这位爸爸在带女儿来看病之前就给我发了一个长达5页的电子邮件，里面详尽地讲述了他的家庭情况。1999年，TK的母亲因乳腺癌去世。实际情况就是TK和母亲的家族携带有乳腺癌的突变基因，所以这个女孩是乳腺癌发病的高危人群。我们通过计算，预测到这个女孩一生患乳腺癌的概率是57%，患卵巢癌的概率是17%。她到我这里来看病时比较关注的问题是：因为她处于性活跃阶段，目前使用复合口服避孕药，问题是她口服避孕药是否会再增加患乳腺癌的风险。

这是我作为一名全科医生在全科医疗工作中遇到的一个实例，其实关于这两个问题每个全科医生都有着不同答案，希望大家考虑在实践工作中如何应用全科医学理念来解决这两个问题，欢迎大家将解决对策发到中国全科医学杂志社的邮箱(zgqkyxyxm@126.com)，我们共同探讨。

青春期妇科、月经问题、避孕、非计划妊娠、盆腔疼痛、多囊卵巢综合征、不孕症的初步管理、孕前保健、早期流产、围生期保健、乳房问题、妇女健康筛查、生殖道障碍、更年期和骨质疏松、泌尿系统症状、针对妇女的暴力，这些是我的《全科医学与妇女健康》这本书当中所涵盖的内容，涉及了各个方面的妇女健康的内容。这些内容在传统的妇产科书上是找不到的，但是我希望大家能够意识到，这些问题实际上也是在全科医疗工作中非常常见的妇女健康问题。最后希望这本书能够帮助大家更好地做妇女卫生保健工作，我们也期望着当女性身体更加健康的时候，整个世界会更加美好。谢谢大家！

围生期心理健康问题：对妇女健康和婴儿发育的影响

JaneFisher：

Jane Fisher：澳大利亚Monash大学公共卫生和预防医学学院，Jean Hailes妇女健康中心教授(Professor Jane Fisher，School of Public Health and Preventive Medicine，Monash University；Jean Hailes Research Unit)。

下面我和大家一起探讨心理健康问题对妇女健康和婴儿发育的影响。

世界卫生组织指出：健康是指躯体、心理、社会适应的完好状态，而不仅仅是没有疾病或身体不虚弱。这个定义强调了健康不仅仅是躯体没有疾病，而且特别强调心理健康。心理健康即个体能够认识到自己的潜能，能够应对生活中正常的应激源，能有效地和有成果地工作以及能对他人和社会做出贡献。那么什么是心理不健康？即在给定的社会和文化背景下，被认为“不正常”的思维、情感和行为的模式，它造成缺乏应对能力的功能状态、失能以及缺乏社交参与。我和大家讨论的话题就是围生期不健康的心理状况对于妇女、对于妇女的家庭以及对于她们刚刚降生的孩子有哪些影响。

孩子的降生，也是母亲的降生。初为人母，不可避免地会出现复杂的情感，新母亲往往出现手足无措、左右为难、依赖增强以及感到失落、不满、孤单、后悔等各种情感体验。如果妇女的各种情感都是负面的，比如感到悲伤、易怒、缺乏乐趣、没有快乐的时候或者没有能力和自信增长的迹象，若以上情况持续存在，那么说明可能存在心理健康问题。研究显示，妇女常见心理障碍的危险因素包括社会经济弱势、家庭关系质量较差、有家庭暴力、存在生育健康问题以及既往有心理健康问题病史等。妇女的心理健康问题会对妇女本身产生影响，可能会造成妇女对产前保健服务的参与程度减少、不太可能使用推荐的营养补充剂、社交退缩、学习能力下降，甚至有自杀和自杀行为发生。同时，妇女的心理健康问题也会对婴儿产生影响。产前的心理健康问题通过不太可能使用产前预防服务、相关激素水平的增高、躯体健康状况变差等可能机制，对儿童早期发育产生远期影响。研究显示，妇女暴露于产前常见心理障碍对生产结果产生影响，证据有增加早产率、增加低出生体质量的风险；还会对儿童早期发育产生影响，证据有增加婴儿低体质量和生长发育障碍的风险、影响婴儿的认知发育、学龄前儿童出现行为和情感问题等。抚育者与婴儿每天的互动，影响着婴儿的神经、认知、情感和社会发育。抚育者的敏感性和响应性包括观察婴儿发出的信号，解释这些信号的意思，并且能一致性地、随时地、有效地做出反应行动。更高的母亲响应性可以让婴儿有更高的认知能力，并使其在学龄前有较低的问题行为发生率。如果妇女出现产后心理问题，这将会造成她对婴儿的敏感性和响应性降低、忽略婴儿的保健、不能准确地解释婴儿给出的信号、产生不恰当的期望、出现敌对或反复无常的反应等。研究显示，在资源缺乏的场所中，产后抑郁直接与婴儿生长发育障碍发生率较高，腹泻性疾病、感染性疾病和住院发生率较高，计划免疫完成率较低等不良结果有关。鉴于心理健康问题对妇女健康和婴儿发育的不良影响，全科医生应学会发现和识别妇女的心理健康问题；能使妇女和婴儿获得健康服务，并与心理健康促进的策略相结合；在照顾妇女健康的时候，要考虑到她的生活背景和条件，这样可以在照顾妇女的时候，也让她能够照顾自己的婴儿。

下面我和3名志愿者给大家做个情景演示，请1个人演医生，请另外2个人演一对夫妇，这对夫妇刚刚有6周的宝宝。我们假设的情景就是1位妈妈在生完孩子后的第6周来做产后访视，她的丈夫陪她一起过来。医生除了问这位妇女一些身体恢复方面的问题以外，还需要筛查她的心理健康情况。在这位医生提问的时候大家要想一想，医生问的问题是否合适？如果你是医生的话，你会用这种方式来提问吗？或者用其他哪种方式来提问呢？

以下扮演者：医生、妈妈、爸爸。

医生：产后有6个星期了？

妈妈：是的。

医生：你觉得恢复得怎么样呢？

妈妈：还可以，但是我觉得每天都很烦。

医生：下面还有出血、还有恶露吗？

妈妈：还有一点点。

医生：你是剖宫产还是顺产？

妈妈：剖宫产。

医生：宝宝还好喂吗？

妈妈：大概两三个小时喂1次。

医生：有用人工奶吗？

妈妈：不用。

医生：宝宝通常是自己带吗？

爸爸：谁有空谁带。

医生：现在6个星期了，如果还有恶露，我们需要做个检查，因为是剖宫产，所以做个超声检查，看子宫内膜修复得好不好，需不需要做一些辅助治疗。宝宝怎么样？

妈妈：还可以，我也不知道，反正就是两三个小时吃奶1次。

医生：每天拉几次？

妈妈：吃了就拉。

医生：那应该是挺好的。

Jane Fisher：刚才医生问的问题当中哪一些是与心理筛查有关的？这是一个开放式的问题，有可能会引出很多答案。所以我想问妈妈，当医生问你问题的时候你感觉是怎样的？是问你身体上的问题还是心理上的问题？

妈妈：我觉得都有。

Jane Fisher：我现在来问一下爸爸，医生有没有问一下爸爸感觉如何？

爸爸：没有。

医生：我现在的角色是妇产科医生，在妇产科时爸爸是从来不进诊室的。

Jane Fisher：我们在做产后访视的时候，如果能够让爸爸也参与到谈话中来是非常有意义的。当然，在全科诊室里爸爸是肯定可以进到诊室里面来的。现在妈妈还有一个问题。

妈妈：我觉得刚刚医生问我感觉怎么样，我说觉得每天都很烦，可能医生应该根据这一点多问一些问题，比如为什么这么烦、烦到什么程度、导致了什么后果，是烦到你都已经不能很好地照顾宝宝，还是烦到你不想吃饭、睡不着觉？

Jane Fisher：现在妈妈给医生提了一点建议。另外在这次就诊过程中，爸爸也坐在这里，所以这次是很好的机会，医生可以问一下爸爸的感觉如何，一方面可以了解爸爸的情况，另外一方面也是个观察爸爸在参与抚育孩子过程中的角色和夫妻之间关系如何的好机会。我们现在请妇产科医生转换为全科医生的角色，请全科医生重新进行产后访视。

医生：身体上检查了没有大的问题，为什么会觉得烦呢？

妈妈：我也不知道，反正我有时候还觉得挺高兴，但是有时候不知道怎么回事，心里面觉得很空，我不知道宝宝到底吃饱了没有、睡够了没有、为什么总是哭，我觉得我好像照顾不了他似的。我看孩子爸爸也很烦，他又不帮我，而且我觉得我妈妈和我婆婆都来照顾我，她们两个有时候又有不同的意见，我不知道到底该帮谁，觉得很烦。

爸爸：医生你好，我现在担心的就是我太太的情绪非常不稳定，她经常哭泣、乱发脾气，我也不知道怎么办。我也试过一些办法，但是效果都不太好。请问您觉得我应该怎么办才会比较好？

Jane Fisher：我们这位医生简直太棒了，刚刚这位医生就问了一个开放性问题就让妈妈能够表达出来这么多初为人母的经历、担心，也给了爸爸机会，让爸爸说出心中的担忧。另外，很重要的方面就是非语言的交流方式，大家觉得这位医生刚才非语言的交流方式做得怎么样？

学员：不错。

Jane Fisher：这位医生坐的姿势是身体前倾，与病人交谈时保持目光接触，面带微笑，而且她说话的声音很温柔，让病人感觉很舒服。这是我们问病人心理状况时一个非常重要的技巧。还有另外一个很重要的技巧，就是当他们讲家事的时候，没有让其他的人进来。涉及这类事情的时候，我们应该在非常私密的房间里面进行。他们扮演得非常好！

当妇女可能存在心理健康问题时，全科医生应首先对其做心理状况的评估。《爱丁堡产后抑郁量表》是目前应用广泛的自评量表，包括10项内容，根据症状的严重程度，每项内容分4级评分，于产后6周进行，完成量表评定约需5 min，10个项目分值的总和为总分。这个量表已经被验证是适用中国人群的。我们可以使用这个量表进行筛查，如果筛查出有些妇女确实有产后抑郁的情况，那我们下一步要做什么？我们在这种情况下不能说任由时间过去自行解决，我们要提供比较有效的建议和沟通尽早地改变现状。首先是心理治疗，也称为心理教育方法，就是让家庭成员能够互相理解，用一种新的方法、新的眼光来看待刚刚产生的家庭问题，并且共同解决。很多研究表明，这种心理教育方法对心理健康有很好的帮助。下面我给大家介绍一个与心理教育方法相关的项目——“思考健康计划”。这个项目实际上采用的是认知行为疗法，包括积极的倾听技术、解决问题的技术及与家庭合作的技术；提供“女性健康工作者”服务，这些工作者并没有经过心理健康培训，但是她们可以得到为期两天的“思考健康计划”的培训，并于4个月后参加一次强化培训。“思考健康计划”采用结构化评价方法，并采用盲法分组，由访问员评价干预结果。评价结果显示，在干预第6个月和第12个月，经过协变量调整，干预组妇女较对照组妇女患抑郁的可能性更低、功能失能的可能性更低、整体的功能较好、对社会支持的感知较高；在干预的第12个月，干预组妇女的婴儿较对照组妇女的婴儿更可能完成计划免疫、在过去2周内较少出现腹泻。通过这个项目，我们可以看到，心理教育方法对于围生期妇女的心理健康有很好的、正面的作用。全科医生也可以给妇女的家庭提出一些建议、忠告，但是请大家记住一点，我们的建议、忠告应该是用一种比较积极的、正面的、鼓励式的态度提出来的。当妇女心理健康障碍严重时，要根据指南来进行药物治疗。我们通常选择像选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)这类药物，该药物确实会通过乳汁分泌，我们要首先告知这位妈妈这个药物是能够通过乳汁分泌的，但科学依据研究表明这个药物对妈妈情绪的改善所带来的对母婴的益处远远大于对婴儿的伤害。

以上是我与大家讨论的内容，谢谢大家！

对暴力和健康的理解

JanColes：

Jan Coles：澳大利亚Monash大学全科医学系副教授(Associate Professor Jan Coles, Department of General Practice Women′s Health Conference,Monash University)。

下面我和大家谈谈暴力对于女性和她们健康的影响。

在家庭生活中暴力是很常见的，只不过我们有时不能很敏感地察觉到。对医生而言也是一样，如果我们能够越过表面现象去深究病人的经历，就会发现暴力已经对她们的生活造成影响。全科医生通过对病人长时间、连续性的照顾，会比较了解病人和她家庭的情况，更容易与病人建立起一种彼此信任的关系，所以全科医生在处理家庭暴力问题上更有优势。通过今天下午的学习，我希望大家不要感觉自己对女性病人遭受暴力的情况是无能为力的，希望大家在医务工作中懂得如何来面对、如何帮助病人来应对这样的情况。

针对妇女的暴力主要是来自丈夫或亲密伴侣的暴力，包括躯体攻击(如掌掴、击打、踢打、敲打)，心理虐待(如羞辱、恐吓)，强迫性交和其他形式的性胁迫，对行为的控制(如与家人或朋友隔离)。各国的终生流行率差异较大，波动在10%～69%。中国妇女经历过亲密伴侣暴力的终生流行率为43%。中国妇女遭受亲密伴侣暴力的危险因素包括：妇女饮用酒精〔OR=1.82，95%CI(1.12，2.90)〕，伴侣饮用酒精〔OR=2.54，95%CI(1.82，3.54)〕，双方经常争吵〔OR=3.67，95%CI(2.61，5.16)〕，伴侣有婚外情〔OR=5.55，95%CI(3.21，9.57)〕。

我之前与澳大利亚的医生讨论暴力与妇女健康这个话题时，一些医生认为针对妇女的家庭暴力是家庭问题，而不是医疗问题。为什么针对妇女的暴力不仅仅是家事？有以下几方面原因：第一，暴力造成妇女的疾病。暴力对妇女的躯体健康产生影响，导致其躯体健康状况变差(如头痛、背痛、肠易激综合征)，发生慢性疼痛、性功能障碍、性传播疾病等；同时，暴力对妇女的心理健康产生影响，导致妇女生活不快乐、抑郁、焦虑、创伤后应激障碍及进食障碍的发生。暴力对妇女还有更多的健康影响，如更多的危险行为(吸烟、酗酒、毒品、无保护性活动)，更少使用预防服务，更多地看病、使用医学干预、接受手术，更可能早死。第二，暴力增加了卫生服务利用，增加了卫生服务成本。第三，暴力降低了妇女的工作能力，导致妇女不能工作。另外，生长在有暴力的家庭的儿童，在他们成年之后，男孩更可能成为施暴者，女孩更可能成为被害者。

全科医生有责任构建起针对妇女暴力的负责任的健康服务。首先一点就是我们要知道如何保护病人的隐私，要为病人保密。如果全科医生怀疑病人遭遇家庭暴力，一定要询问，而且要寻找危险因素。病人往往觉得难以启齿，全科医生应注意观察，可能的临床表现有躯体损伤、躯体症状(如慢性疼痛)、心理症状、自我伤害、危险行为等。在全科医学服务中，有效的提问方式包括：你有没有过害怕回家(在家里)的情况？你有没有受过伤害？有没有人伤害过你？家里有没有暴力？你有没有跟你的伴侣打架？你的伴侣是否伤害过你？你的伴侣是否制服你？在对病人进行体格检查时，要注意以下几个要点：检查新出现的受伤情况；检查同时存在的其他受伤情况，包括腹部和胸部、牙齿和下颌、耳膜、生殖器官；检查一般健康状况；检查精神状态。全科医生在对病人的管理过程中，要保证与病人单独谈话的机会，提问要直截了当，要使用归纳和反应的谈话技能，和病人一起探讨各种解决方案，支持病人的选择决定，并且帮助病人制定安全计划。全科医生给妇女提供的支持包括：信任她；倾听她的诉说；治疗受伤的部位；如果病人很难决定怎么做，要理解她；尊重病人的决定；把自己当成病人可以利用的资源；保证病人和她的孩子的安全。

下面我给出两个案例，请大家进行讨论。家庭问题本身就很复杂，全科医生照顾一个家庭很不容易。请大家不要担心自己的答案是错误的，因为没有标准答案。

例1：梅约克来诊所看病，她说自己咽喉痛、咳嗽。她看上去忧心忡忡的，好像发生了“严重的事情”。她不愿意离开诊所，说回到家会有些事情很难办。她有抑郁和焦虑的症状。你让梅约克再谈谈家里遇到了哪些问题。她说第一个孩子出生后，她和丈夫罗伯特就开始吵架。产假结束后，梅约克回去上班，她婆婆照顾孩子。她和罗伯特争执的原因是她希望花更多时间在工作上，罗伯特很气愤。有一天她下班很晚才回家，罗伯特就把她打得鼻青脸肿。罗布特斥责说她跟工友有婚外情，所以才回家晚。梅约克开始时想自己受伤只是一种“家庭内部纠纷”，不过现在她告诉你说，每次跟丈夫打架的时候，自己总是受伤，被扇耳光，被拳打脚踢。罗伯特一直在向她怒吼，说她是个“可恶的婆娘”。

对例1的提问：你需要问梅约克哪些问题？你想给梅约克提出什么建议？

学员：首先我们要选择一个比较私密的场所，与病人单独交谈，向病人表示同情、关心，态度要和蔼，与病人建立一定的信任关系。接下来就开始抛出一些比较简单的问题，试探一下病人心理的反应。比如说你认为你的先生是一个什么样的人？你是否尝试过正面告诉他，当他对你实施暴力的时候你的感受？关于工作时间的安排、工作立场与你的丈夫有过相关的沟通吗？沟通的结果怎么样？根据这些提问结果，如果是两个人的沟通不够、理解不够，那么我们建议病人换位思考，增加与丈夫之间的沟通和理解，再进一步表明自己的立场。她丈夫怀疑她发生婚外情，她也应该明确告诉丈夫，这种事情是不可能存在的，他这样的怀疑是对自己的非常不信任。如果她的丈夫确实没有沟通的空间，性格上也有问题，那我们建议她寻求司法保护或寻求教会的帮助，得到一定的社会救助。

Jan Coles：我觉得你们给出了一些很好的解决途径。关于她丈夫是个什么样的人、她有没有跟丈夫谈过她的这些感受、是不是一些沟通的问题、有没有更好的沟通方法等，这些问题都会帮助你们更深入地认识这个家庭问题的实质，然后给出一些比较好的建议。

例2：维明，16岁，她的说话能力发育较迟。她的父亲是一名全科医生。维明来你的诊所看病，跟你说他父亲一直坚持给她穿衣服和脱衣服。维明说即便自己已经能够更衣，她父亲仍然这样做。她父亲经常在她脱衣服之后推门进来，或者在她洗澡的时候走进浴室，说要帮助她穿衣服或脱衣服。她说感到非常尴尬，她已经16岁了，希望她父亲不要再这样帮助她。

对例2的提问：你需要问维明哪些问题？你想给维明提出什么建议？

学员：首先要选择私密性的环境。我们可能会问一些更加具体的问题，比如说你的妈妈怎么没有陪你来看病呢？你妈妈和爸爸的关系怎么样？你有没有和你妈妈沟通过这件事情？你妈妈是什么样的态度？你有没有比较坚定地告诉过爸爸你不喜欢他这样做？除了帮你脱衣穿衣以外，爸爸有没有碰过你的身体，如果有的话你可不可以详细地讲一下？你有没有男朋友，你对男孩子的态度是什么？是从什么时候开始觉得爸爸这样做让你觉得尴尬？我们的建议是如果妈妈在或者能提供帮助的话，让妈妈直接跟爸爸沟通；如果妈妈不在或者妈妈没有办法来帮助她的话，建议她在洗澡和睡觉的时候把门锁上，坚定地告诉爸爸，“你不要帮我换衣服、脱衣服了，我不喜欢这样”。我们还会做简单的智力评估，以了解她现在的智力水平。如果这些办法都不奏效的话，我们会问一下你介不介意我跟你爸爸谈这些问题，建议寻求一些有效果的方法。不管怎么样，作为一个全科医生，我会安慰她、告诉她，“爸爸这样是不对的，这不是你的错，至少我会在这里一直倾听你的意见”。

Jan Coles：非常好，你们这组给了我们一些非常周密、非常详细的答案。我觉得刚才大家说得非常好，特别是全科医生要向病人直接的坦言：我相信你所跟我说的确实是实情。因为很多这样的事情发生的时候，病人与家人讲时家人往往都不相信，他们会觉得女孩子在说谎或者是夸大。如果我们全科医生能够用很坚决、很接纳的态度来跟病人说“我相信你跟我说的”，如果这样的事情对这个女孩子来说是非常重要的，当她知道全科医生是第一个相信她的人，就会给她很大的安全感，她会把事情的真相说出来。对于暴力的受害者来讲，我们就是应该鼓励她们、告诉她们，“这不是你的错误，不是你作为妻子或者作为女儿的错误”，不要让她们有羞耻感。我们要做积极的倾听者，用一种接纳、倾听的态度鼓励我们的病人把实情讲出来，这样才能给她们提供切实的帮助和照顾。

希望以上我们的这些分享、探讨能够引发大家的思考，希望这些讨论能够对大家的全科医疗工作、对大家的病人有切实的帮助。谢谢大家！