84697例冠心病患者入院及死亡时间和节气关系的分析❋

姜红岩,廖 星，谢雁鸣△，杨 薇，赵 维

(1. 中国中医科学院 中医临床基础医学研究所，北京 100700；2. 北京市垂杨柳医院，北京 100022；3.中国人民大学统计学院， 北京 100872)

人体阴阳、脉象、营卫具有一定的年节律和昼夜节律[1]，根据这些时间节律而出现了因时用药、因时施针等治疗方法，从而达到优化预防及治疗效果。冠心病是目前发病率及死亡率较高的疾病：“心主夏……病在心，愈在长夏；长夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏”(《素问·脏气法时论》)，提示心脏疾病有其多发季节。探讨冠心病的发病及死亡时间节律特点，可为有效地预防与治疗冠心病提供一定的思路。近年来，从气象学角度探讨疾病发生学的研究项目逐渐增多[2～5]，但是基于大样本的真实世界中冠心病患者的发病及死亡节气分析却鲜有报道。大样本的医院电子信息系统，能够为药物、疾病的临床探索研究提供丰富的数据资源[6]。本研究选择全国17家三甲医院信息管理系统(hospital information system, HIS)中的住院患者信息[7]，对第一诊断为冠心病患者的入院节气及死亡节气进行回顾性分析，以了解真实世界中冠心病患者发病及死亡节气的分布特点，以及不同证候患者的节气分布的特点，为冠心病的预防提供流行病学数据。

1 材料与方法

1.1 数据来源及标准化

数据来源于中国中医科学院中医临床基础医学研究所建立的医院信息系统(Hospital information system，HIS)数据仓库。参照西医第七版教材对西医诊断信息标准化、国家中医药管理局《中药新药临床研究指导原则》(2002)对中医诊断信息进行标准化[8，9]。

1.2 纳入和排除标准

提取出院诊断第一诊断为冠心病的住院患者；排除年龄0～24岁者以及费用支出小于1000元者；最终纳入患者84697例，其中死亡患者1356例。因在本数据库中，最早病例时间为2003年7月2日，最晚病例时间为2011年5月28日，住院人群入院年代主要分布在2008、2009、2010年，3年的总人数为71602例，故在进行入院节气分析时集中选择该3年的患者进行分析。

1.3 分析指标及方法

使用频数分析方法，对纳入患者的相关指标进行描述性分析，包括年龄、性别、入院科室、中医证候、入院节气、死亡节气。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.3 对数据进行标准化、基本处理以及描述分析，部分画图采用MS Office excel 2010。

2 结果

2.1 患者的一般资料

84697例冠心病患者中，除外性别缺失者，男性患者47564人，女性患者32882人，男女比例1.45∶1，男性多于女性。患者年龄中位数71岁，提示老年人居多；年龄分段中以60～89岁患者最多，有42141例占74.03%。52.28%的患者从心血管科收入院，其次是干部病房(9.07%)、神经科(5.96%)、呼吸科(4.81%)和老年病科(4.07%)等。地域分布显示，位于中部地区人数最多为37414例(44.17%)，其次西南21715例(25.64%)，西部11822例(13.96%)，南部10867例(12.83%)，东北地区2879例(3.40%)。中医证候以气阴两虚(2397例占33.77%)、气虚血瘀(2013例占28.36%)更为多见。分析2008～2010年患者资料显示，2008年患者数15115例，年龄中位数72岁，男女比例1.55∶1；2009年患者数31834例，年龄中位数71岁，男女比例1.42∶1；2010年患者人数24653例，年龄中位数68岁，男女比例1.37∶1，该3年中中医证候前3位者均为气阴两虚(2397例占33.77)、气虚血瘀(2013例占28.36)、痰瘀互结(1205例占16.97)。

2.2 2008～2010年各节气入院情况分析

分析2008年至2010年患者入院节气发现，在寒露入院人数最多为3752例占5.17%；其次为夏至3525例(4.85%)，小暑3422例(4.71%)，立夏3381例(4.65%)，小雪3322例(4.57%)，霜降3281例(4.52%)等。可以看出，除秋分及立春、小满入院人数稍少外，在其他各节气分布较为均匀，寒露节气最多。

分析2008年患者入院节气可看出，在寒露入院人数较多为1333例占7.64%。由于上半年入组医院数量少，故数据缺失较多，人数较少。2009年入院人数节气分析显示，从立春到处暑均有较高及较为均衡的入院人数，但在立夏更为突出为1774例占5.48%；寒露是秋分至大寒中入院人数骤然增多的节气为1424例占4.40%。2010年入院节气分析显示，在雨水(1449例占6.19%)、清明(1382例占5.90%)、立夏(1462例占6.25%)节气入院患者人数明显增多，处暑(9.2例占3.85%)较相邻的节气病人数增加，从寒露(1027例占4.39%)到大雪(939例占4.01%)患者入院又再次维持在较高水平。

2.3 不同中医证候患者的入院节气分析

出院时有中医证候记录的患者有7099例，其中排在前3位的证候为气阴两虚(2397例占33.77%)、气虚血瘀(2013例占28.36%)、痰瘀互结(1205例占16.97%)。2008年前3位中医证候为气虚血瘀(427例占32.62%)、气阴两虚(318例占24.29%)、痰瘀互结(229例占17.49%)。2009年前3位证候为气阴两虚(631例占32.01%)、气虚血瘀(586例占29.73%)、痰瘀互结(373例占18.92%)。2010年前3位证候为气阴两虚(797例占41.64%)、气虚血瘀(491例占25.65%)、痰瘀互结(311例占16.25%)。分析2008年至2010年前3位中医证候患者的入院节气发现，气阴两虚者在寒露、霜降、立冬达到入院最高峰，气虚血瘀者在春分、清明、小寒、寒露节气入院较多，痰瘀互结者在立夏、雨水、清明较其他节气增多。

2.4 冠心病患者死亡时间的节气特点

本研究中冠心病死亡患者共1356例。分析各节气死亡人数分布，其中死亡人数较高的节气为霜降79例(5.83%)，大寒77例(5.68%)，冬至69例(5.09%)，寒露65例(4.79%)，小暑65例(4.79%)，立冬64例(4.72%)。

3 讨论

3.1 从24节气探索冠心病发病与死亡分布

本研究显示，在2008年至2010年间，患者入院分布在多个节气较为均匀，其中发病相对较多的节气为寒露、夏至、小暑、立夏、小雪、霜降，而死亡人数较高的节气为霜降、大寒、冬至，提示冠心病在各个季节均有发生，在部分节气发病人数相对增多；死亡人数在季节交替的节气及寒冷的冬季多于其他时间段。由于每年均有不同的气候特征，且2008年上半年入组医院较少，为避免偏倚，故对每年的节气进行单独分析。其结果显示，2008年患者在寒露、小雪、立冬、霜降入院人数较多，说明秋冬季节发病人数较多。2009年从立春到处暑均有较高入院人数，但在立夏更为突出；提示2009年春夏季是冠心病高发的季节，尤其在季节交替的立夏发病人数骤然增多，冬季发病人数少于春夏季节，分析其原因考虑与2009年气候特征有关。2009年我国平均气温较常年偏高1.0℃[10]，夏季高温气候较多，酷热天气时人体大量出汗，血液浓缩导致血黏度高，血流缓慢，亦不利于冠脉供血，故引起冠心病高发。2010年在雨水、清明、立夏节气入院患者人数明显增多，从寒露到大雪患者入院人数再次维持在较高水平；提示出现与2009年一致的春季及春夏交替节气的患者人数高发，并在秋冬季节交替的霜降、寒露、立冬节气也出现了病人增多现象。从以上3年的分别统计可以看出，冠心病患者冬春季节较多，夏秋季节也有部分节气发病较多，在季节交替的节气发病较多。

冠心病属于中医“胸痹”、“心痛”范畴，本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰有关[11]。在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉，在寒冷刺激、饱餐、情绪激动、过度劳累等诱因下，可使胸阳痹阻、气机不畅，心脉挛急或闭塞而发。心、肝、脾、肾诸脏的盛衰及气、血、阴、阳易受到自然界阴阳变化的影响。从西医角度来看，冠心病受多重因素的影响，如情绪、劳累、暴饮暴食、环境因素等方面。在气候方面，寒冷季节可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，血压增高，心率增快，周围血管阻力增大，易引致冠心病的发生。国内对1955例冠心病患者的心脏事件发病季节研究也显示[12]，冬季、春季、秋季和夏季的心肌梗死事件构成比为34.6%、28.8%、19.8%、16.8%,也提示冬春季节为冠心病高发季节。另外，酷热天气时人体大量出汗，血液浓缩导致血黏度高，易引起冠脉事件发生。且冠心病患者通常为老年人，身体机能减退，合并疾病较多，身体适应能力差，抵抗力弱，更易在冬天和温差较大的季节交替节气发病。

3.2 24节气与冠心病中医证候的探索

本研究发现，在冠心病中医证候中，气阴两虚者在寒露、霜降、立冬达到入院最高峰，气虚血瘀者在春分、清明、小寒、寒露节气入院较多，痰瘀互结者在立夏、雨水、清明较其他节气增多。由结果可以看出，虚证患者多集中在冬春季节，而痰瘀互结的实证患者在春夏两季多于冬季。中医认为，心之精气在冬季处于衰极状态，易引起心病的发生，尤其对于平时素体虚弱之人，更易被寒邪为主的外邪所客而导致疾病的发生，故考虑虚证者在冬春季节发病较多，而夏季易感湿邪则更加不利于痰浊患者。国内有学者对急性心肌梗死虚实证型的发病节气进行规律分析发现[13]，实证多发于小雪、大雪、小寒、立春、雨水、惊蛰、春分、清明等节气，主要集中在冬春两季，虚证多发于大暑、小雪、大雪、小寒、大寒等节气，主要集中在冬季。其中，虚证患者发病季节与本研究较一致，但实证患者与本研究结果稍不同，其原因考虑为各地证候与节气的分布同时会受当地气候特点的影响，故在不同地区可能会有不同结果。而真实世界中HIS数据库具有采集信息及时、真实、全面、完整、准确等独特优势，这些重要的、客观的临床证据必将会为提高冠心病预防及治疗提供一定的参考依据。

3.3 研究不足

本研究为基于电子医疗数据的回顾性分析[14]，数据缺失及其可能导致的研究结果偏倚是回顾性数据分析难以摆脱的桎梏。在分析节气分布时，因数据来源于全国9省市，各地域气候特点不同，故会影响患者发病及死亡的节气规律性；其次，本数据纳入了多个亚型的患者数据，每种亚型发病及入院时间各有特点。本HIS数据库记录患者住院信息仅包含一般信息、诊断信息、医嘱记录3个部分，无电子病历的文本内容，难以了解患者发病的具体时间，使用发病频繁的入院时间代替发病时间，可能会导致研究结果有一定差异。另外，本数据中囊括了多个年份的入院及死亡记录，各年份中节气特点稍有不同，也可能会导致一定差异。

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