输尿管结石合并尿脓毒血症致血小板减少患者外科手术的有效性及安全性分析

李远伟，吴万瑞，卢 强，廖 智，李 卓，高智勇，刘 哲，袁武雄，段义星，周 强

输尿管结石合并感染患者常出现腰腹痛、发热，病情严重者发展至脓毒血症，需要急诊处理。临床中观察到这类患者常合并血小板减少，部分患者出现自发性出血，危及患者生命。如何对这类患者进行快速临床决策，保证患者生命安全，对医生是一个很大的挑战。本研究选取本院2011年1月—2013年5月收治的输尿管结石合并尿脓毒血症致血小板减少患者23例，对其外科手术治疗的有效性和安全性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例输尿管结石合并尿脓毒血症致血小板减少患者中，男11例，女12例 (其中孕妇1例);年龄为25～77岁，平均56岁;体质指数为17.6～29.7 kg/m2，平均25.2 kg/m2。术前均伴有不同程度的畏寒及发热，其中体温在40℃以上者4例，39℃以上者2例。10例患者在其他科室首次诊治后转入我科治疗，13例为我科直接就诊。既往患侧结石行开放手术3例，输尿管结石钬激光碎石3例，经皮肾镜碎石术2例，体外震波碎石2例。合并糖尿病6例，高血压4例，冠心病2例。

尿脓毒血症的诊断参照中国泌尿外科疾病诊断治疗指南中尿脓毒血症的诊断标准［1］。感染所致血小板减少的诊断标准:血小板计数低于100×109/L，且既往无任何血液疾病病史及血小板减少的病史，病史不清者行骨髓穿刺排除。本组患者血小板计数(91～100) ×109/L 9例，(81～90) ×109/L 4例，(51～80) ×109/L 6例， (31～50) ×109/L 2例，≤30×109/L 2例。

1.2 方法 23例患者在术前均签署知情同意书。术前均行静脉肾盂造影和/或泌尿系统CT检查，以明确输尿管结石的位置、大小及数目。术前实验室检查包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能，在给予抗生素之前，留置血和/或尿标本行细菌学培养及药敏试验，同时做好术前准备。

按照《2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》推荐的基本策略进行治疗，对感染性休克进行抢救治疗，根据病原体培养结果按药敏抗感染，无细菌学结果者按经验应用抗生素。手术治疗的流程如下:(1)在局麻下急诊试行双J管内引流或输尿管导管引流;(2)如不成功者，对中下段结石行急诊输尿管镜下钬激光碎石术，中上段结石行输尿管切开取石手术;对于中重度积水合并脓肾患者行一期经皮肾造瘘术，二期处理输尿管结石;(3)对于严重肾功能不全患者、不能耐受外科手术者，先行急诊透析后再行外科干预;血小板过少有自发性出血倾向者则先输血小板等处理。

2 结果

2.1 实验室检查结果 本组患者输尿管结石直径为0.8～2.5 cm，平均1.5 cm;其中输尿管上段结石9例，中段结石8例，下段结石6例;单发结石16例，多发结石7例;孤立肾6例。14例患者合并肾功能不全，其中血清肌酐≤200 μmol/L 6例，201～400μmol/L 4例，401～800μmol/L 1例，≥801μmol/L 3例。

23例患者中，术前尿培养阳性6例，其中大肠埃希菌3例，奇异变形杆菌2例，表皮葡萄球菌1例;血培养为大肠埃希菌1例。术前及术中证实为脓肾8例，合并感染性休克5例，术前输注血小板2例。

2.2 术式 23例患者中，行一期输尿管开放切开取石术3例 (13.0%)，试行留置双J管内引流或输尿管导管引流20例(87.0%)，其中置管失败 4例(20.0%)，改为一期输尿管镜下钬激光碎石术3例和一期经皮肾造瘘术1例，间隔5～7 d后行二期经皮肾镜碎石术;置管成功16例 (80.0%)，包括留置双J管14例，留置输尿管导管2例，间隔7～30 d后行二期输尿管镜下钬激光碎石术13例，二期行经皮肾镜碎石术2例，二期行腹腔镜下输尿管切开取石术1例。

2.3 手术时间 输尿管开放切开取石术时间40～65 min，平均48 min;置管手术时间5～20 min，平均8.5 min;输尿管镜下钬激光碎石术10～40 min，平均25 min;经皮肾镜碎石术30～55 min，平均45 min;腹腔镜下输尿管切开取石术70 min。

2.4 手术效果及并发症 术后腰痛及发热在3～5 d缓解至正常;血小板计数在术后1 d恢复至正常6例，术后3～5 d恢复至正常13例，术后7 d恢复至正常4例。术后3～5 d血尿消失18例，术后7 d血尿消失5例;术后肾功能不全均有不同程度的改善，但仍有1例患者术后需进行透析;术后感染性休克加重2例，经抢救处理后治愈;术后无全身自发性出血。

3 讨论

输尿管结石合并尿路感染出现临床感染症状，并且伴有全身炎症反应征象如发热或体温降低，白细胞计数升高或降低，心动过速，呼吸急促等，即可诊断为尿脓毒血症［1］。输尿管结石合并尿脓毒血症导致的血小板减少在临床中并不少见，输尿管结石梗阻感染是其主要病因，但常因合并肾功能不全、糖尿病及高血压病等，病情变化快，诊治困难，手术风险大，对医生是巨大挑战。王兵等［2］认为危重患者血小板减少症发病危险因素中脓毒血症是最主要的原因，其次是弥散性血管内凝血 (DIC)。许岚［3］报道重症监护病房患者261例，于入院第1天测定血小板计数和急性生理学慢性健康状况评分，死亡组血小板计数较生存组低，血小板计数对评估危重病患者的病情和预后具有一定的临床意义。本研究中患者既往均无血液系统疾病病史，部分患者进行骨髓穿刺活检排除了血液系统疾病，经手术治疗后患者的血小板计数均恢复正常，也证实尿脓毒血症是导致血小板减少的原因。

输尿管结石合并尿脓毒血症导致的血小板减少患者，缺乏特异性的临床症状及体征，对其早期诊断和严重性评估较困难。需要依靠患者的病史、临床表现、实验室检查及影像学检查进行综合判断。本组患者中临床表现各种各样，主要为全身感染和血小板减少的表现，典型表现为腰痛合并间断性畏寒、高热，血小板减少表现为泌尿道出血症状重、皮肤大片淤斑、球结膜出血等。非典型表现为:上消化道症状 (多为肾功能不全所致)，血糖异常，原因不明的肝功能异常，白细胞计数升高或降低。对这些非典型临床表现患者，需要详细询问病史和体格检查，如上尿路结石史及手术史，既往结石感染史，体格检查有助于鉴别诊断，泌尿系统CT能够从影像学角度快速诊断输尿管结石合并脓肾。本组中10例患者均在其他科室首诊，经我科会诊后才考虑由输尿管结石梗阻所致，遂转入我科治疗。另外，本组患者中血培养和尿培养细菌阳性率不高，可能与患者确诊前使用抗生素有一定关系，建议再次行血或尿培养，对选用抗生素有借鉴作用。

目前，尿脓毒血症的治疗流程逐渐形成了统一的认识，其治疗的重点在于积极治疗原发病，加强感染部位引流的同时，早期应用有效的抗生素治疗，进行早期目标导向的积极液体复苏，并且给予血管活性药物和调整心脏功能，以改善和维持组织灌注，保护其他器官的功能［4］。尽管血液净化技术并不能肯定降低重症脓毒症患者的病死率，但对纠正休克有较明显效果，并且提高急性肾衰竭患者的生存率，减轻多器官功能损害［5］。

根据患者术前病情评估，按操作流程选择手术方法，手术目的在于快速解除梗阻，通畅引流，控制感染，抢救患者生命是主要目的，治疗结石是次要目的。因局麻下双J管留置术对患者创伤最低，操作成功率高，故排在首选位置。置管成功率高的原因在于本院有一个研究泌尿系结石的医疗团队，做到了术前准确判断和术中多样的操作技巧。Borofsky等［6］报道对输尿管结石合并感染患者给予外科干预置管减压后病死率低于未给予外科干预置管减压者;Sivalingam等［7］也报道了在门诊进行局麻下留置输尿管支架是安全有效的。输尿管镜下钬激光碎石术［8－9］及输尿管切开取石术具有解除梗阻及治疗结石的双重效果，但有加重感染性休克的风险，关键在于控制手术时间，轻柔操作。肾造瘘术对于输尿管结石合并脓肾，能快速减压，通畅引流，迅速控制感染。刘彦军等［10］报道输尿管镜直视下逆行置管引流术和经皮肾穿刺造瘘术是急诊处理输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症安全有效的微创治疗方法，联合二期碎石术能完整清除结石，临床效果满意。

笔者的体会是:(1)术前必须明确血小板减少是输尿管结石合并尿脓毒血症所致，只要控制了感染，血小板计数会逐渐上升，术中及术后自发出血的手术风险不大。尿脓毒血症导致的血小板减少以革兰阴性杆菌多见，感染所致的血小板减少，其病因在于尿路感染［11］。(2)肾功能不全是影响感染控制的一个重要因素。输尿管结石梗阻所致的肾功能不全，只要解除梗阻，随着肾功能不全的改善，感染也会得到控制。(3)治疗成功的关键在于手术条件的准备、患者手术耐受性评估、手术时机判断和手术方法的选择。黄洁夫等［12］认为老年糖尿病病史、孤立肾、复杂的肾鹿角型结石的患者为“高危患者”，术前良好控制尿路感染、术中调控灌注压力和术后保证引流通畅有利于减少脓毒症发生;术中留肾盂尿培养和药敏试验、术后仔细临床观察和检测血浆内毒素有利于早诊断和治疗［12］。

总之，只要采取可行的术式积极治疗感染，患者血小板计数会逐渐上升。至于如何选择合适的术式，需根据医院的具体技术水平、配套设备及综合实力而定。

1 那颜群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 ［J］．北京:人民卫生出版社，2011:296－298.

2 王兵，韩鹦赢，李红洁，等.危重患者血小板减少症发病危险因素及预后分析［J］．中国急救医学，2008，28(12):1072.

3 许岚.血小板水平与危重症患者预后的关系［J］．南方医科大学学报，2006，26(6):884－885.

4 潘纯，杨毅，邱海波.重症感染的早期诊断和治疗［J］．实用医院临床杂志，2012，9(6):1－4.

5 Castro R，Requeira T，Aquirre ML，et al．An evidence－based resuscitation algorithm applied from the emergency room to the ICU improves survival of severe septic shock ［J］．Minerva Anestesiol，2008，74(6):223 －231.

6 Borofsky MS，Walter D，Shah O，etal．Surgical decompression is associated with decreased mortality in patientswith sepsis and ureteral calculi ［J］． J Urol，2013， 189(3):946－951.

7 Sivalingam S，Tamm － Daniels I，Nakada SY.Office－based ureteral stent placement under local anesthesia for obstructing stones is safe and efficacious［J］．Urology，2013，81(3):498－502.

8 陈楚红，龚旻，胡巍，等.输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术治疗输尿管结石临床对照研究 ［J］.中国全科医学，2012，15(5):1763.

9 王惠强，陈斌，郑嘉欣，等.半硬性输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石的临床分析 ［J］.海南医学院学报，2011，18(1):69－70.

10 刘彦军，胡和平，张小艳，等.输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症的急诊微创处理及临床分析 ［J］．中国实用医药，2013，8(4):83－84.

11 任宏波，张友山，何蓉，等.重症感染相关性血小板减少的临床研究［J］．内科急危重症杂志，2010，16(6):316－317.

12 黄洁夫，湛海伦，刘小彭，等.尿源性脓毒血症的防治 ［J］．中华临床医师杂志:电子版，2012，6(7):1897－1899.