头孢曲松钠相关小儿假性胆囊结石的超声表现

田 晖，刘振通，曹艳梅，徐小丽，赵雅培，剧红娟，王文刚，许文胜，张彤迪，李 涛，张丽艳

头孢曲松钠是第三代头孢类抗生素，具有抗菌谱广、t1/2长、给药方便等优点，是临床上严重感染常用的抗生素。小儿胆囊结石是少见病，16岁以下患儿胆囊结石占胆管结石的 0．15% ～ 0．22%［1］。头孢曲松钠相关的胆泥和胆囊结石国内外均有报道，发生率为 17．0% ～ 54．5%［2］。本研究探讨头孢曲松钠相关小儿假性胆囊结石的超声声像图特征及其与用药剂量、结石消失时间的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2010年1月—2013年3月河北医科大学第二医院超声科收治的胆囊结石患儿45例为研究对象，其中男26例，女19例;年2～14岁，平均6．5岁。均有不同原因 (肺炎、脑膜炎、手术、咳嗽、发热等病史)静脉滴注头孢曲松钠的病史，剂量为50～100 mg/kg;均未发现患有溶血性贫血，肝、肾衰竭，全肠外营养等疾病，近期未使用易产生胆泥或胆囊结石的其他药物。均因右上腹痛或恶心呕吐等轻重不等的症状行超声检查发现胆囊结石。追查病史，患儿均在发现胆囊结石前1～2年曾行腹部超声检查，未发现胆囊异常病史，应用头孢曲松钠时均有不同程度的发热、食欲不振、术后禁食病史。

1．2 治疗 13例 (28．9%)腹痛症状严重的患儿住院给予解痉 (口服山莨菪碱，0．1～0．2 mg/kg，2 次/d)和消炎利胆治疗 (熊去氧胆酸和消炎利胆片，根据患儿体 质 量 酌 量，2 次/d)，32例(71．1%)腹痛症状轻微的患儿仅口服消炎利胆片门诊观察，患儿每周复查超声1次，直至结石消失。

1．3 超声检查 采取仰卧位、左侧卧位或半坐位。常规超声检查采用凸阵和线阵探头，频率3．5 ～12．0 MHz，美国Phillips公司IU22超声诊断仪，同一个医生进行仔细检查，检查结果均保存记录于超声工作站中。肝脏、胆道、肾脏、胰腺均进行了扫查。

1．4 观察指标 观察结石类型，记录用药剂量、结石消失时间。

1．5 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件进行统计学处理，计数资料比较采用Fisher确切概率法，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

超声显示胆囊结石分别为泥沙型(形态较松散，随体位移动形态改变，近似胆泥回声，后方无声影)13例 (见图1)、碎片型 (不规则的稍强回声，后方伴或不伴弱声影，随体位转动形态改变)13例 (见图2)、团块型 (强回声团块，后方有明显声影)9例 (见图3)、混合型 (泥沙样与团块状均有，呈混合回声)10例 (见图4)。头孢曲松钠用量为100 mg/kg者15例、70 mg/kg者 17例、50 mg/kg者13例，不同头孢曲松钠用量患儿结石类型间差异有统计学意义 (P=0．008，见表1)。所有患儿发现结石后即停用头孢曲松钠，45例患儿停用头孢曲松钠后1～4周结石消失，其中1周内消失8例，2周消失15例，3周消失12例，4周消失10例;最大结石直径约1．1 cm，停用头孢曲松钠2周后超声检查发现结石消失;不同结石消失时间患儿结石类型间差异无统计学意义 (P=0．186，见表2)。

3 讨论

1986年 Schaad等［3］首次报道了头孢曲松钠诱发胆囊结石和胆泥，头孢曲松钠60%经肾脏原型排出，40%由胆汁代谢，在胆囊中的浓度超过血液20～150倍，会与胆汁酸中的成分结合形成头孢曲松钠结晶、胆固醇结晶、少量的胆红素，在一定因素影响下容易成为胆泥或胆囊结石［3-8］。胆泥很少有临床症状，不易被临床发现，多为超声检查所发现，其中9%～19%的患儿会出现腹痛、恶心呕吐，严重的也可产生胆道梗阻症状［9］。本研究中患儿均是有症状的儿童，经超声检查发现胆囊结石，均有不同原因应用头孢曲松钠的病史，而发病前曾经腹部超声检查未发现胆囊异常，停用头孢曲松钠后，经过对症治疗45例患儿的胆泥和胆囊结石均在1～4周消失，虽然无法对结石进行化学成分的检测，这也能说明是头孢曲松钠形成相关的假性胆囊结石。

因是回顾性研究，无法得知结石形成的确切时间，按症状出现的时间作为结石出现的时间，在45例患儿中，应用头孢曲松钠治疗7～10 d后出现不同程度的上腹痛、呕吐等症状才进行超声检查发现胆囊结石。出现时间最早的报道是Schaad等［3］应用头孢曲松钠治疗第1天即发现胆囊结石;Papadopoulou 等［10］1999 年报道44例儿童应用100 mg/kg头孢曲松钠治疗后2 d出现了胆泥，治疗3 d内一半多的患者出现了胆泥;本研究得出的数据与之相似。

表1 用药剂量与胆囊结石声像图种类的相关性 (例)Table2 Correlation between dose and cholecystolithiasis sonogram types

表2 结石消失时间与胆囊结石声像图种类的相关性 (例)Table 2 Correlation between extinction time of cholecystolithiasis and sonographic types

图1 胆囊内可见形态松散的泥沙样结石 图2 胆囊内小的碎片样结石混有胆泥Figure 1 Loose biliary sludge stones can be seen in the gallbladder Figure 2 Small crumb biliary stonesmixed with sludge in the gallbladder图3 胆囊内团块状结石伴有声影 图4 胆囊内团块状混有泥沙样结石Figure 3 Block stones associated with acoustic shadow in gallbladder Figure 4 Sludgemixed with block stones in the gallbladder

45例胆囊结石患儿停用头孢曲松钠后结石1周内消失8例，2周消失15例，3周消失12例，4周消失10例;其中13例腹痛明显，伴有恶心呕吐的患儿采取山莨菪碱解痉治疗，辅以消炎利胆，腹痛轻微的患儿只口服消炎利胆片，45例患儿1个月内复查超声结石均消失。Schaad等［3］研究中停药后不经特殊处理2～63 d胆囊结石消失，Bonnet等［9］报道有2例患儿5个月胆囊结石才消失。本研究中胆囊结石消失的时间较上述研究短，可能是经过解痉治疗和相应的消炎利胆治疗的原因。

本研究结果显示，头孢曲松纳用量越大，越容易形成团块状结石，这与庄婉莉等［8］的研究一致。剂量越大，经过胆道代谢的药量越多，在一些因素的影响下，越容易与黏稠的胆汁混合形成块状结石，反之，就形成胆泥等形态松散的胆囊结石。儿童胆道系统比较细长，不利于胆泥排出，致使胆汁浓缩加剧，儿童胃肠道激素分泌水平较低 (如胆囊收缩素等)，导致胆囊收缩不完全及胆泥淤积，这些均可能是儿童使用头孢曲松钠容易形成胆囊结石的原因。

头孢曲松钠相关胆囊结石与非药物引起的胆泥和胆囊结石无法单从声像图鉴别，主要是根据用药史和转归来确诊。头孢曲松钠相关小儿胆囊结石类型与消失的时间在本研究中无差异，推测可能非常黏稠胆汁导致头孢曲松钠结晶形成团块，虽然声像图表现为团块状，但与传统的胆固醇结石不同，这种团块极易溶解，容易排出，这与其他学者的观点一致［9-11］。头孢曲松钠相关胆囊结石声像图特点可具有与真性结石相同的特点，会引起患儿腹痛、恶心呕吐等症状。

2014 年 Rodriguez等［12］报道了患儿头孢曲松钠相关胆囊结石发生率为15%～57%，虽然发病率较高，大多患儿没有症状，停止用药后，头孢曲松钠结晶很快排出体外，无需处理。高发的原因可能与以下因素有关:高温天气可以引起患者体内体液极度流失，极易形成胆泥，高热和禁食同样可以导致脱水，从而使胆囊收缩功能受限。本组中7例患儿术后禁食水，其余患儿均有不同程度的发热、食欲不振、补液不足、脱水等因素的存在，会导致胆汁分泌减少，影响胆囊收缩，也是形成胆泥和胆囊结石的原因之一。另外使用头孢曲松钠时会影响胆囊的收缩，形成的头孢曲松钙更加促进胆泥淤积导致胆泥和结石出现，停药后头孢曲松钙盐逐渐溶解到胆汁中排到肠道内，沉淀物消失。

对应用大剂量头孢曲松钠治疗的患儿容易出现胆道结石，停药后可以自行消失的特点，临床医生要认识到这些，在用头孢曲松纳治疗时，应充分补液，注意药物配伍，谨慎大剂量使用，避免结石的出现。当出现上腹痛、恶心呕吐等症状时，应想到是药物的不良反应所致。超声检查胆囊结石具有无痛苦、无创伤、操作方法简便、经济实用，能多次重复检查、图像显示清晰及出结果迅速等优点，在治疗期间用超声检查患儿可以很好地评价药物的不良反应。对于头孢曲松钠相关的胆囊结石，只需停用头孢曲松钠，给予利胆治疗，无需手术干预。

本研究是回顾性的研究，着重分析结石类型与用药剂量及结石消失时间的相关性，无法对各年龄组出现结石的比例进行研究，也无法对使用头孢曲松钠的儿童假性结石的发生率进行研究，另外本研究的例数较少，无法对头孢曲松钠相关胆囊结石的类型发生率进行统计学处理，在今后的工作中需要进一步研究。

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