高血压规范化治疗及管理的研究进展

徐飞龙 王润华

(重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016)

临床路径在美国经历了20多年的研究与发展，其应用也逐渐广泛、普遍，临床路径的研究和实施病例范围也不再局限，而是呈现从急性病向慢性病、从外科向内科、从医院到社区扩展的趋势〔1〕。临床路径是对某特定疾病建立的一套标准的、规范化的治疗和管理模式，为患者提供优质的，高效的医疗服务和最经济实惠的消费等级，是一种低成本、高品质、高效率的医疗健康服务模式。现阶段对高血压患者的临床路径规范化治疗和管理仍处于探索阶段，但随着临床路径方法不断成熟和发展，将是今后各大医疗机构广泛采用的治疗和管理模式〔2〕。

1 诊治方面

2009年以前，国内一些城市的大医院开展了部分病种的临床路径研究和试点工作，一方面，这些研究多为基础理论方面的研究，应用研究较少，尚未形成完整的“临床路径”医疗管理体系〔3〕。另一方面，引入临床路径模式的多为大型综合医院，且以外科手术疾病为主。但是我国临床路径发展至今，研究领域不再单一，入选病种已经不再局限于手术病种和常见病，社区慢性病也在逐渐应用这种模式〔4〕。杜飚等〔5〕将146例老年高血压患者纳入临床诊疗服务和管理，试验结果分析：所有完成随访的135例患者中，血压达标(<140/90 mmHg)者131例，总达标率97.0%，对所选择治疗方案认可者 133例，认可度98.5%；对治疗费用满意者119例，满意度88.1%；对医疗服务品质满意者130例，满意度 96.3%。对老年高血压患者实施临床路径治疗模式，使临床诊疗标准化和规范化，既可以改善患者预后，亦可以控制医疗费用的增长，从而使患者得到最佳的治疗。杨必军、刘云嫦等〔6，7〕对244例高血压患者随机分为试验组和对照组，试验组采用临床路径引入健康教育，根据患者需要进行全程、个性化健康教育，对照组只采用传统的降压治疗方案。经干预后，试验组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)下降程度均优于对照组(P<0.05)。采用焦虑自评量表对两组进行评定，观察组焦虑比例低于对照组(P<0.05)。表明在高血压治疗中实施临床治疗路径，可有效提高疗效，促进患者的康复。俞晓利等〔8〕选择2009～2011年沈家门街道大蒲湾社区和西河社区各200例正在药物治疗的高血压病人，成立临床路径专家委员会并设计临床路径表及其变异项目，取得病人和家属的同意和支持，并对患者尽心定期复诊和治疗效果评价。两组病人降压年人均费用均在650元以下(低于预期目标1 200元)。两年后，观察组高血压控制率明显高于对照组。两组病人满意度、健康知识掌握及健康行为情况比较，观察组均优于对照组。卢俊等〔9〕将535例上海市罗店社区的高血压患者随机分为干预组246例和对照组289例。干预组采用临床路径进行干预，对照组采用社区防治模式进行干预。同时对两组患者采用降压药物治疗。干预组患者干预后满意度，药物治疗依从性SBP、DBP控制水平均优于对照组。

2 患者护理方面

王海波等〔10〕应用临床护理路径对高血压患者进行健康教育，可以保证护理质量，促进病人早日康复；明显缩短患者的平均住院时间，减少医疗费用的支出；提高病人对护理工作的满意度，并取得良好的社会效益和经济效益。汤之梅〔11〕引入护理临床路径对老年高血压进行健康教育，实验组患者住院天数、住院费用、患者满意度及用药依从性与对照组相比均有明显减少，提高了护理质量。庄再生〔12〕应用临床路径管理社区高血压人群，说明临床路径能够提高病人对健康知识的掌握程度，促进病人早日康复，明显减少医疗费用的开支，具有良好的临床效果。孙清华〔13〕将388例患高血压的师职疗养员分为传统组和临床路径组，比较两组的医疗费用、疗养护理质量及疗养员满意度的差异，结果临床路径不能减少整体费用，可以减少药费支出，增加理疗和体疗费支出，使经费使用更合理有效；临床路径显著提高疗养员的满意度，提高疗养护理质量。梁万年等〔14〕在北京复兴医院及所属社区设计并实施了城市社区高血压专科诊疗路径、社区照顾路径及双向转诊路径，规范了医疗行为，减少了住院天数和医疗费用，同时提高了患者对医疗服务的满意度，并通过社区照顾及双向转诊路径的实施，使专科医师和社区医师的工作任务更明确，工作交接更协调，从而使患者得到了连续性的照顾，节约了医疗成本。

3 健康教育方面

随着临床路径的广泛开展和实际应用，对高血压患者的健康教育管理也有了规范化、程式化的发展。护理人员严格按照临床路径对患者进行健康教育、使患者对高血压的危害以及防治有了一定的了解，对减轻患者心理压力和提高患者医学认知能力都有帮助。蒋玲等〔15〕研究表明在高血压患者中实施临床路径可使患者全面、系统、有效地掌握健康知识，提高患者对护理工作的满意度。王敏〔16〕将98例妊娠期高血压患者随机分为试验组和对照组，试验组按照临床护理路径进行健康教育，对照组则按照传统的健康教育方式分别在入院时、分娩及手术前后、出院时进行健康教育，其余时间则随机进行健康教育。结果表明试验组在掌握相关知识和技能、服务满意度上均高于对照组，焦虑程度低于对照组。李留萍等〔17〕将112例患者随机分为对照组52例和观察组60例，对照组采取传统方法进行健康教育，观察组按照临床路径由专职人员进行健康教育和心理咨询指导。结果：观察组对疾病知识知晓率、认知态度或不良行为改变、对社区卫生服务工作的满意度高于对照组，焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分均低于对照组。周萍〔18〕将148例高血压住院患者随机分为观察组和对照组，两组患者均执行整体护理和心血管内科患者的护理常规，对照组采用传统的健康教育方法，观察组应用临床路径对患者进行健康教育。结果观察组在健康知识掌握情况和护理满意度情况上均优于对照组。

4 问题和解决办法

我国目前临床路径的实施虽然有了一定的起步，但仍然处于试点阶段。一方面，采用这种模式最多的是城市的大医院，而中小型医院应用极少。另一方面，医院组建临床路径工作团队〔19〕成了临床路径实施中应该重视的问题；在实际工作中，临床路径的实施还会遇到各种问题，例如对病案管理的相关数据统计〔20〕带来不便，缺乏相关的考核和激励机制等；临床路径〔21〕推广存在难度，且重视程度不够，管理部门没有意识到临床路径方法的优势和益处，政府尚未建立对医院的合理补偿机制，临床路径降低了患者的成本，也降低了医生的收入；临床路径引进的目的不清晰，设计标准不明确，因为制定高血压的临床路径诊疗服务计划需要大量的患者既往就诊资料，而目前的医院信息化管理不能完全做到这一点；高血压分级多，个体差异大，制定个性化的临床路径诊疗方案也是医务工作者面临的一大问题。

针对上述问题，采取相应的有效措施是必要的。随着医疗信息化的深入推进，疾病资料得到了有效的管理，临床路径方法可以由大城市推广到中小城市，医院推广到社区。政府建立对医院合理的补偿机制，医院建立临床路径实施考核制度，组建临床路径实施管理委员会，对医护人员进行培训和教育，加强医护人员之间的团队意识。针对高血压患者差异化的特点，以目的为引导，制定个性化的临床路径治疗和管理模式。

5 展 望

不少大医院和社区已经或者正在尝试建立高血压患者的治疗和管理服务模式。从效果来看，这种模式在控制平均住院日和住院医疗费用、加快患者的恢复和预后、提高患者满意度、高血压健康知识知晓程度、规范医护人员的诊疗行为等方面已初显成效，但仍存在很多问题，这些问题会伴随着试点工作的推广而逐步解决。下一步的工作重点应该归纳成以下几点：①加快高血压临床路径模式试点的推广。②将临床路径的实施与医院信息系统、社区健康档案管理系统紧密结合。③制定个性化的临床路径模式。④妥善处理临床路径与医保付费和定价的关系。

6 参考文献

1任 莉，陈文丽.临床路径在我国子宫肌瘤手术病人中的应用〔J〕.研究护理研究,2011；25(3)：129-33.

2归 倩，张立会，吴富菊，等.子宫肌瘤规范化治疗的研究进展〔J〕.中国老年学杂志,2012；32(8)：3582-3.

3孙 川，石志成，王 励，等.临床路径在医疗改革形势下的应用研究〔J〕.当代医学,2009;15(1):1-3.

4过 栋，祁国阳，胡建伟.临床路径在医疗质量管理中的应用与思考〔J〕.江苏卫生事业管理，2005;16(3):24-6．

5杜 飚，夏 耘.基层医院老年高血压临床路径的探索〔J〕.社区人群防治,2011；11(2)：138-9.

6杨必军.临床路径在高血压治疗中效果探析〔J〕.中外医学研究,2012；15(5)：137-8.

7刘云嫦.临床路径在高血压治疗中的应用效果〔J〕.医护论坛,2012；15(5)：167-8.

8俞晓利，阮连生.临床路径在海岛社区居民高血压防治中的应用〔J〕.心脑血管病防治,2012；3(6)：241-4.

9卢 俊，朱 叶.临床路径在社区高血压患者中的应用〔J〕.实用临床医学,2011；12(12):20-2.

10王海波，杨 旭. 应用临床护理路径对老年高血压患者实施健康教育的效果〔J〕.吉林医学,2009；24(29)：2380.

11汤之梅.应用临床路径对高血压患者进行健康教育〔J〕.护理实践与研究,2007；11(4)：71-2.

12庄再生.高血压人群社区干预效果评价〔J〕.中国医药导报,2007；22(4)：109-10.

13孙清华.临床路径在高血压专病疗养中的应用〔J〕.中华保健医学杂志,2009；11(1)：43-5.

14梁万年，曹红霞，路孝琴，等.城市高血压临床路径的研制及双向转诊机制的建立〔J〕.中国全科医学，2005；8(6)：433-6.

15蒋 玲，杨巧芳. 临床路径在老年高血压病患者健康教育中的应用评价〔J〕.临床护理,2011；34(12)：182-3.

16王 敏. 临床路径在妊娠期高血压疾病病人健康教育中的应用〔J〕.护理研究,2011；11(11)：3083-3.

17李留萍，殷俊先.临床路径在社区老年高血压患者健康教育中的应用研究〔J〕.临床合理用药,2010；15(3)：10-1.

18周 萍.应用临床路径对高血压患者实施健康教育〔J〕.实用临床医药杂志.2010；22(14)：49-51.

19阎惠中.关于临床路径的三个问题〔J〕.中国医院,2011；15(12)：24-6.

20胡跃芬，刘体娟.临床路径实施效果与问题探讨〔J〕.基层医学论坛,2012；16(10)：1339-40.

21武 平.基于组织变革理论的临床路径实施障碍分析〔J〕.中国医院管理,2007；27(5)：13-4.