名家论治失眠思路与经验荟萃＊

李 鹏，何丽云，闫世艳

(中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

失眠属于中医学“不寐”范畴，亦称“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”，中医药在治疗失眠方面积累了丰富经验，现将近期各地名家论治经验收集整理，以飨同道。

1 从营卫论治

《灵枢·口问》:“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑;阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·营卫生会》:“营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。”可见阳入于阴，营卫协调是睡眠安可的重要机制。诚如林佩琴《类证治裁·不寐》所言:“阳气自动而之静，则寐;阳气自静而之动，则寤。”外感或内伤等病因可造成阴阳失调，引发五脏及六腑之间功能失调而成不寐。《灵枢·淫邪发梦》:“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”邓中炎［1］认为，治疗应重在充养阴血与收敛浮越之阳气，投以桂枝加龙骨牡蛎汤，方中桂枝通阳，龙骨、牡蛎收敛潜阳，引阳入阴，阴守阳固而睡眠安然。对于辨证依据不足者，何立人［2］往往选用甘麦大枣汤、半夏秫米汤等，通过调和阴阳之法而取效。

2 从脏腑论治

2.1 从心论治

心为君主之官，藏神，主神志。心神被扰，导致心神失养、心神不安而失眠。正如《景岳全书·不寐》云:“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”卢永兵［3］认为，失眠以心失荣养而致病，虚实夹杂，但虚多实少，虚以阴虚、气虚、血虚多见，实以火、痰、瘀多见。杨培根［4］从心治不寐，喜用经验方丹龙枣寐汤(丹参30 g，地龙、炒酸枣仁、鸡内金、乌药各20 g)。吴立文［5］从《先醒斋医学广笔记》之“治不寐以清心火为第一要义”，对于心情焦虑而引动心火、烦而失眠，伴舌痛生疮者选用清心泻火之黄连导赤散加味，药用黄连、生地黄、竹叶、通草、栀子、麦冬、川牛膝、生龙骨、生牡蛎等，阴虚火旺、邪火扰神者，应用滋阴降火、宁心安神为法，亢火制则神宁寐安。高荣林［6］方选天王补心丹或二阴煎加减。对于长期睡眠不足而耗伤气阴者，赵冠英［7］选用生脉散合百麦安神汤(党参、百合、浮小麦、夜交藤、莲子肉、麦冬、五味子、生甘草、大枣)加减，以益心气、养心阴、安神导眠。在实际临床中，医家常联系肝、脾、肾等其他脏腑，而非单从心而治。

2.2 从肝胆论治

《灵枢·本神》说:“肝藏血，血舍魂。”《血证论》曰:“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝”，说明肝可调控人的睡眠。肝为刚脏，体阴而用阳，性喜条达，肝疏泄正常，肝血充足，魂有所舍，则可寐安。若肝用失职，魂不安藏则夜卧不得眠。正如许叔微《普济本事方》云:“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”《症因脉治·内伤不得卧》:“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气郁滞;或尽力谋虑，肝血所伤。肝藏血，阳火扰动血室，则夜不宁矣。”王翘楚［8］认为肝用之为病，以实为主，以平为顺，以顺为补;肝体为病，以虚为主，以补为顺;治疗不寐宜顺应肝喜条达、恶抑郁的特性，用疏达解郁之品，使肝气调畅，恢复其条达之性。医家对于肝病不寐临床分型亦不尽相同。麻应富［9］分肝气郁结型、肝肾阴虚型、肝阳上亢、肝血亏虚型、肝郁血瘀型、少阳枢机不利型、胆郁痰扰型6个证型。另有王淑玲［10］之疏肝、散肝、清肝、泻肝、补肝、益肝、平肝7法。针对肝郁不寐，马智［11］创立解郁安神汤，系由逍遥散(柴胡、当归、白芍)合安神8味(生龙齿、琥珀、茯苓、炙甘草、石菖蒲、远志、炒枣仁、夜交藤)化裁而成，疏肝理气、解郁安神。颜德馨［12］从肝治疗不寐有三:从肝郁气滞、瘀血内凝论治，血府逐瘀汤最为应手;从肝气不舒、郁而化火论治，若病轻可选用丹栀逍遥散，甚者柴胡加龙骨牡蛎汤，若一派肝火上炎征象，当取龙胆泻肝汤;从肝胆气郁、痰火内扰论治，治以疏肝泄胆、化痰解郁，方用柴芩温胆汤加味。对于阴血亏虚失眠之重证或失眠迭进养阴镇静之品无效者，石冠卿［13］认为不可一味用养静阴药，应加用走动阳药，擅用紫蔻理中焦气机，调动静而复阴阳。

2.3 从脾胃论治

脾胃居于中焦，运化水谷而充养五脏，且心脾为母子相生，脾肝则是相克关系，心主神明，肝主疏泄，藏魂，二脏均与人的精神活动关系密切，故中途不运，不眠乃生。《素问·逆调论》:“胃不和则卧不安。”《灵枢·胀论》:“脾胀者，善哕，四肢烦悗，体质量不能胜衣，卧不安。”《素问·逆调论》中认为:“胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”食滞未化，胃气失和，热结大肠，夜卧不安者，杨从鑫［14］投以大柴胡汤合保和丸加减。路志正［15］对于脾虚不运、痰湿阻滞者，以六君子汤合涤痰汤或温胆汤化裁，临证之时强调温补脾胃而勿生热，化痰燥湿而不伤阴，故常佐入茵陈、黄芩等以清热，以及炒麦冬、炒白芍等益阴之品;若兼肝郁者则兼用素馨花、玫瑰花、合欢花等;若出现瘀滞之象者，加入竹节参、当归等活血之品。《景岳全书》曰:“凡人以劳倦思虑过度者，必致血液耗之，神魂无主，所以不寐。”暴怒、思虑、忧郁、劳倦过度每易伤及心脾，以致精微物质化源不足，终致营血不足，一则脑窍失养，神不守舍;二则阴血亏虚而不能敛阳，阳不能入阴，故见失眠。郑绍周［16］治疗以益气健中、养心安神为旨，方用黄芪建中汤加减，气虚明显重用黄芪60～100 g，血虚加当归12 g，桑寄生、鸡血藤各30 g。田维柱［17］常用归脾汤加减，并认为男性多火，可加行气泻火之黄鹤丹(黄连、香附)，女性多郁，酌入散郁和血之青囊丸(乌药、香附)。

2.4 从肾论治

《清代名医医案精华·陈良夫医案》:“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣。”心主火在上，肾主水在下，心火下降，肾水上升，心肾交通，水火既济，阴阳为之平衡，睡眠方可正常。肾水不足不能上济于心阴，心火独亢不能下温肾水，心肾不交，故心烦不寐。周仲瑛［18］投以酸枣仁汤合六味地黄汤或天王补心丹加减。祝谌予［19］则选方孔圣枕中丹加减。交泰丸可清心降火、引火归元，为心肾不交之常用处方，孟景春［20］多以3～5 g黄连配伍3 g左右的肉桂，认为黄连苦寒败胃多用不宜，而肉桂太少则难以鼓舞肾气，达不到使肾水上承、水火既济的目的。然沈英森［21］交通心肾却不用交泰丸，系因肉桂辛、甘、大热，易生热化火，在岭南地区用量不易把握，常在酸枣仁汤基础上加远志、夜交藤等安神定志，体现因地制宜。张炳厚［22］认为，黄连阿胶汤滋肾阴之力远远不足，自拟滋肾清心安寐汤，由黄连阿胶汤合复脉汤加减而成。

3 从病因论治

3.1 从痰论治

《古今医统大全·不寐候》曰:“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”清·程国彭《医学心悟·不得卧》曰:“有痰湿壅遏神不安者，其症呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立安。”顽固不寐多因脏阴亏虚、痰火内伏，治以滋阴润脏、甘缓脏躁、清热化痰。张磊［23］自拟眠安汤，药用生地、百合、麦冬、炒枣仁、黄连、胆星、茯神、生龙骨、生牡蛎、半夏、小麦、大枣、甘草。朱良春［24］从痰热入手，分为虚实两端:虚多实少则健脾利湿、养血安神，以“甘麦芪仙磁石汤”治之;实则清胆泻火、解郁安神，投以温胆汤，胆虚痰热或湿热内蕴加龙胆草;胆寒虚烦或心胆虚怯加钩藤、葛根、苏叶、龙骨、牡蛎，散敛升降;气郁生痰，痰气相搏加龙骨、生牡蛎。洪治平［25］对于因痰致病者直折痰热、除烦安神，药用黄芩、苦参、栀子、石菖蒲、远志等;而因病致痰者则化痰兼疏肝解郁、化痰除烦，药用半夏、远志、枳实、石菖蒲、茯苓、合欢花、郁金等。

3.2 从瘀论治

王清任《医林改错》指出:“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”众多医家遵从此法，对于久病不寐从瘀论治，投以血府逐瘀汤可获良效。何任［26］对此解释为久病之人常虚瘀夹杂，脾虚则气血生化无源，导致气虚，气虚帅血无力则血瘀，血虚无以灌心则阴亏，当活中有养、攻中有补、祛邪而不伤正。化瘀之外合理配伍安神药，效果更优［27］:丹参配远志能祛瘀浊以通脉道，宁心气以安神志;川芎伍枣仁能引药上行、化瘀生新、养血安神;赤芍与紫石英同用化瘀凉血、镇心除烦，善治瘀热内扰而致烦乱惊悸失眠。

4 小结

除本文所述外，亦有从肺［28］、火［29］等其他角度论治失眠，可见医家思路之丰富。然而在文献梳理时我们发现，临证时多见证候的动态变化与证候的复合，医家往往将脏腑与病因相结合，采用整体辨证的方法。即使善从某脏腑或某病因论治者，也仅作为论治思路的切入点，在治疗中依然会体现综合辨证的观念。再者，名家注重发病季节、地理环境、生活习惯、体质因素的差异，遣方用药之中体现因时因地因人制宜。对于部分老年患者和久病之人，或长期失眠久治不愈者，病情常常虚实错杂，或多脏同病，或表里同病，除内服用药外，可配合外洗［30］或针药并举［31］。此外，还需调摄病患精神，指导饮食起居，鼓励适当运动。总之，中医认为失眠的病理变化总属阳盛阴衰、阴阳失交，临床当顺应阴阳消长，细细辨析，活法圆机，多管齐下，方能调节脏腑功能，达到防治失眠的目的。

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