涉水安全与紧急救援——上岸后的现场急救

冯 庚

1 迅速检查淹溺者

如果未能实施水中生命支持，淹溺者被救上岸后的当务之急就是对其迅速进行身体情况检查，以确认其状态，然后才能根据不同的情况采取相应的急救措施。因此，在未查明淹溺者情况之前不要采取任何抢救措施，以免进行了无用的抢救或错误的抢救。其主要检查内容如下。

1.1 意识检查 通过观察并大声呼唤及拍打淹溺者肩部的方法确认其有无意识丧失，如淹溺者无反应即可认定其已经发生了意识丧失，此时应该就地尽快实施口对口吹气人工呼吸两次。为了争取时间，应在向淹溺者吹气供氧之后再检查其呼吸和心搏。

1.2 呼吸心搏检查 用平扫方法观察淹溺者胸腹部有无起伏，或用看、听、感觉的方法检查，如胸部无起伏，则应断定其已经丧失呼吸，此时应该立即检查其有无心搏。淹溺者的呼吸心搏检查不同于普通情况的呼吸心搏检查，因有时淹溺者在一定时间内仅仅丧失了呼吸而有心搏存在，这不同于普通情况下可以通过呼吸停止间接提示心搏停止。因此，淹溺者即使停止了呼吸，仍然需要进一步检查心搏，如颈动脉无搏动则应认定其已经发生了心脏停搏，此时应立即展开心肺复苏。

1.3 创伤检查 失足落水、遇到漩涡、跳水(如果头部先着地可造成颅脑及脊柱损伤等)者及在水情复杂或有很多杂物的水域里淹溺者常有创伤情况，故需要进行创伤检查。让淹溺者采取平卧位，通过询问、观察及局部按压、触摸的手法自上而下地检查其有无在水中受伤。

2 对意识清醒者的救援

保暖措施：除了炎热的夏季，在其他季节抢救淹溺者时都应采取保暖措施。脱去淹溺者的湿衣服，擦干身体表面的水，换上干衣服，以减少体表水分蒸发带走热量。有条件时可用毛毯等物包裹身体保暖，还可充分按摩四肢，促进血液循环，并可酌情给予热饮料。千万不要给淹溺者饮酒，那样会促进热量的流失。

进一步检查淹溺者：询问其溺水原因、落水后的情况以及有何不适感、有无呛水及喝水等。同时观察淹溺者的口唇及面色，测量血压及心率，检查有无创伤等。

送淹溺者去医院：淹溺可以导致很多生理障碍，且多有后续继发的问题，特别是肺组织的损伤等，故多数淹溺者需要尽早得到医疗救助，但很多人未意识到这一点的重要性。因此，应向群众宣传，淹溺者无论当前溺水情况如何，都应去医院进一步诊疗，尤其对于高龄、幼儿及发生过呛水、喝了大量的水、溺水时受伤、有异常症状及体征(如呕吐、面色苍白、血压异常、脉搏异常等)者，应及时送医院进一步诊疗。未经医生允许，不能让淹溺者擅自回家。

3 对意识丧失但有呼吸心搏者的现场急救

淹溺者呈持续意识丧失状态同时有呼吸心搏的情况称为昏迷。导致淹溺者昏迷的常见原因是缺氧，少见原因为溺水过程中的颅脑损伤(如淹溺者的头部受到撞击等)。此时，除保暖外，应采取的措施主要是供氧，最好使用呼吸机通过面罩高流量供氧。对于呼吸微弱同时有紫绀表现者，实施呼吸支持，如无呼吸机及面罩时可以采取口对口人工呼吸。对呼吸正常的淹溺者，要保持其呼吸道通畅，同时应使其呈稳定侧卧位，亦称复原卧位(recovery position)。该体位是昏迷者应该采取的体位，这样可以防止其因呕吐物造成呼吸道堵塞的发生。由于呕吐是淹溺者最容易出现的症状，故采取稳定侧卧位非常重要。此外，还要详细检查淹溺者以除外颅脑损伤，对不能除外颅脑损伤者，应采取保护脊柱的措施，然后呼叫救护车或迅速送其去医院，并在途中密切观察病情。

4 有心搏无呼吸者的现场急救

淹溺者经过一段时间后发生了严重的缺氧，首先造成脑皮质功能丧失，发生昏迷，如未能得到氧气，则会发生呼吸停止，如果缺氧得不到纠正，则将发生心搏停止。因此，有心搏无呼吸的情况是严重淹溺的一个阶段，这个阶段表明淹溺者已经处在死亡的边缘。一般来说，淹溺3～4 min后被救出者常需要人工呼吸，淹溺5 min后才被救出者多已经发生心搏停止，需要立即实施心肺复苏。

此时，最重要的就是立即对淹溺者实施呼吸支持，最佳的方法是气管插管。如果能够及时地成功插管并使用气囊人工呼吸，可以起到立竿见影的效果。其他方法有：口对口(或口鼻)人工呼吸、挤胸人工呼吸、抡臂人工呼吸等。其中，口对口人工呼吸效果最好。注意：如果在口对口人工呼吸时感到阻力很大，难以将空气吹入淹溺者体内，说明其呼吸道不通畅，此时则要采取通畅呼吸道的措施，如清除口中的泥沙及杂草，让淹溺者采用心肺复苏体位等，然后再实施吹气。

5 无心搏者的现场急救

心肺复苏(略)。

6 在实施心肺复苏前是否需要为淹溺者控水的争议

控水也称为排水，是指在实施心肺复苏前先要把淹溺者体内的水排出的措施。心肺复苏前是否先要控水？到目前为止，这个问题在医学界一直存在争议。长期以来传统的教科书、一些科普资料和媒体都在宣传控水是抢救淹溺者的第一项措施，但这种做法在当前的医学界受到了越来越多的质疑。2010年国际心肺复苏和心血管急救指南指出：“没有证据表明呼吸道的水与其他堵塞物相同，因此不要浪费时间去清除它”[1]。那么,到底需要不需要控水呢？

6.1 如何控水 (1)使淹溺者呈头低臀高位：迅速抱起淹溺者的腰部，使其背向上、头下垂，尽快倒出肺、气管和胃内积水；也可将其腹部置于救援者屈膝的大腿上，使头部下垂，然后用手平压其背部，使气管内及口咽的积水倒出；也可利用小木凳、大石头、倒置的铁锅等物做垫高物。在此期间抢救动作一定要敏捷，切勿因控水过久而影响其他抢救措施。以能倒出口、咽及气管内的积水为度，如排出的水不多，应立即采取人工呼吸、胸外心脏按压等急救措施。(2)使用Heimlich腹部冲击法控水。

6.2 为什么以前的多数文献主张控水? 既往主张控水的理由是：淹溺者吸入的水阻塞了呼吸道，影响了气体交换，因此需要先将呼吸道的水排出。消化道的水也应该控出，否则淹溺者胃内大量的水势必影响静脉回流，减少回心血量，进而影响心输出量。

6.3 目前主张不用在心肺复苏前控水的理由 (1)无水可控：对于干性淹溺来说，淹溺者因声门闭锁未吸入水，因此无水可控。对于湿性淹溺来说，从发病率来看绝大多数的淹溺者属于低渗淹溺(淡水淹溺)，这部分淹溺者即使通过呼吸道吸入了大量水，这些水也已经进入血液循环，同时根据呼吸道体积计算，呼吸道如果灌满水，充其量仅150 ml，而这点水根本不值得控。2005年国际心肺复苏和心血管急救指南指出：“进入淹溺者呼吸道的水量通常不是很多，而且少量水也会很快被吸收”，故对于已脱离水体环境的淹溺者来说，呼吸道的水并不是阻碍呼吸道的严重因素[2]。在临床实践中，平时控出来的水是胃里的水，而胃里的水不需要排出。(2)控水伤害：很多文献报道，控水时容易引起胃内容物反流和误吸，反而会堵塞呼吸道，还可以导致肺部感染[3]。(3)尤其不主张用腹部冲击法控水：2011年国际红十字会和红新月会现场急救和复苏指南[4]指出：“Heimlich腹部冲击法在排出呼吸道内的固体异物时有确定的疗效。然而，在液体导致的窒息时，反复使用上述方法，直到没有水或是流动的液体从伤病员的嘴里流出时，可能增加患者内脏反常活动或血管反应的可能性”。(4)使复苏时间推迟：实施控水措施势必使心肺复苏的时间延后，进而使淹溺者丧失最佳复苏时间。这是反对控水者最有分量的理由。心肺复苏成功的关键因素之一就是尽快展开高质量的心脏按压，建立被动的血液循环，恢复各个重要脏器的供氧，而控水势必耽误一定的时间(通常是数分钟)，使心脏按压的时间延后，这样将使原本还有一线希望的淹溺者丧失了生还的可能。

总之，很多医生认为抢救淹溺者时无需控水。不必尝试应用各种手法(包括通过体位倾倒呼吸道的水、快速挤压腹部或Heimlich手法等)去除进入呼吸道的水。但到底哪种观点更有道理，目前医学界尚未达成共识，也缺乏大规模临床试验的数据支持。本文作者认为：海水淹溺还是需要首先控水的，因大量海水存在于淹溺者的呼吸系统不但不利于复苏，还会造成肺组织伤害，故应将水排出；而淡水淹溺则无需控水，应该争分夺秒地展开心肺复苏。

7 针对淹溺者实施心肺复苏时的注意事项

尽管对淹溺者的心肺复苏与普通的心肺复苏操作内容基本相同，但淹溺者有其特殊性，故在实施心肺复苏时应该加以注意。

7.1 针对呕吐 在淹溺者的心肺复苏过程中，呕吐是经常发生的现象。文献报道，在接受按压加人工呼吸的淹溺者中，呕吐比例高达86%，即使是仅接受人工呼吸者，也有2/3的淹溺者会发生呕吐[5]。一方面，呕吐的出现是心肺复苏即将成功的标志，另一方面呕吐可能干扰心肺复苏的动作，尤其是呕吐物可以导致误吸及呼吸道堵塞，进而影响复苏效果，故需要及时处理。

淹溺者出现呕吐时的对应措施：(1)迅速将其头部转向一侧，用手指将呕吐物抠出。如果怀疑淹溺者可能存在颈椎损伤，则不能仅转动头部，而应将头、颈和躯干做整体侧转，然后再抠出呕吐物[6]。(2)出现呕吐往往是心搏恢复的征兆，故救援者此时应检查和评估淹溺者情况，如心搏恢复，则需要将淹溺者的体位改为稳定侧卧位，以防呕吐物堵塞呼吸道。

7.2 针对可能伴有的创伤 很多情况下淹溺者伴有创伤，尤其是不慎落水以及从高处跳入水中的淹溺者，还有水情复杂水域的淹溺者等有可能遭受创伤。因此，对所有的淹溺者在开始心肺复苏前应仔细检查其是否受伤，同时明确其伤害的种类和程度。特别是对有头颈部创伤、胸腹创伤及脊柱损伤的淹溺者要特别小心，开放呼吸道时不能采用常规的仰头提颏法，而要采取改良拉颌法。在搬动淹溺者时，必须保持其头、颈和身体在同一轴面上整体移动，防止头颈部扭曲，以防病情恶化。

7.3 针对低体温淹溺

7.3.1 低温增加了淹溺者生还的希望 低温对淹溺者有保护作用：低温下由于淹溺者的基础代谢慢，氧气消耗少，脑皮质的缺氧性损伤轻，故在心搏停止后能耐受

更长的时间。因此，对在水温低的水域发生淹溺心脏停搏者，心肺复苏的时间应该适当延长，千万不要轻易放弃抢救。

7.3.2 低温亦使复苏难度增加 首先，体温愈低心室纤颤(室颤)阈愈低，故低体温者室颤发生率较高。因此，在抢救低体温淹溺者时，一定要做好电击除颤的准备。第二，低体温者电击除颤的成功率低，文献报道当体温低至30 ℃以下时，成功转复为正常的窦性心律几乎是不可能的[7]。第三，淹溺者体温过低导致药物不能发挥应有作用，由于几乎所有的药物治疗作用都是通过酶实现的，在低体温时酶的活性极大降低，故在这种情况下药物治疗几乎无效。淹溺者中心体温以30 ℃为临界点，低于30 ℃时，应该停止静脉给予复苏药物，因为此时心脏对药物不敏感，并且药物的代谢能力也降低甚至停止，盲目给药容易造成蓄积中毒。应该坚持实施心脏按压及人工呼吸，同时采取升温措施，缓慢使淹溺者体温恢复。

7.4 针对室颤者的救援 室颤是心搏骤停的常见类型之一，除颤成功的时机转瞬即逝，患者能否生存，取决于从室颤发生到进行除颤的时间。尽管多数情况下室颤发生后患者得到除颤治疗的时间越早，除颤成功率越高，但对淹溺者发生的室颤的治疗不同于心源性心搏骤停，此时不要立即除颤。由于淹溺者的室颤是缺氧导致的，因此在缺氧尚未纠正前实施除颤则不可能产生满意的疗效。对淹溺者复苏的核心是尽快供氧和建立循环，当循环建立(持续的、高质量的心脏按压)和充分供氧(气管插管及气囊人工呼吸)后，对室颤者方能实施电击除颤。

1 Markenson D，Ferguson JD，Chameides L，et al.Part 17：first aid：2010 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid[J].Circulation，2010，122(18 Suppl 3)：S934-S946.

2 American Heart Association.2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation，2005，112(24 Suppl)：Ⅳ1-46，Ⅳ133-135.

3 秦雯.淹溺病人的急诊救治[J].北方药学，2012，9(7)：96.

4 International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies：International first aid and resuscitation guidelines 2011[DB/OL].http://www.ifrc.org/PageFiles/53459/IFRC%20-International%20first%20aid%20and%20resuscitation%20guideline%202011.pdf.

5 Manolios N，Mackie I.Drowning and near-drowning on Australian beaches patrolled by life-savers：a 10-year study，1973-1983[J].Med J Aust，1988，148(4)：165-167，170-171.

6 赵达明，张锦龙.淹溺的心肺复苏[J].人民军医，2008，51(5)：313.

7 张迅英，钟敬泉.心肺脑复苏方法——淹溺者心肺复苏方法(下)[J].中国临床医生，2009，37(6)：28.