胎盘植入保守治疗的临床分析

屠京慧，李 莹

胎盘植入是产科严重的危重症，可引起产后大出血、休克、感染，甚至危及产妇生命。国内文献报道其发生率为0.23%～0.30%[1]。近年来，由于人工流产次数增加、剖宫产率增高和生育年龄增大等因素，使胎盘植入发生率上升了10倍[2-3]。过去，胎盘植入治疗方法通常为子宫切除，伴随着人们生存质量标准提高及医学的发展，临床医生更加注重保留患者生育功能。本研究对本院26例进行保守治疗的胎盘植入患者进行回顾性分析，探讨胎盘植入保守治疗的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008—2013年本院收治的31例胎盘植入患者，均根据组织病理学检查结果及临床检查结果确诊[4]。年龄为24～36岁。初产妇21例，经产妇10例。人工流产史23例，前次剖宫产8例(其中5例有人工流产史)，宫腔手术史3例，否认孕产史及宫腔手术史2例。分娩方式：剖宫产24例(足月18例，早产6例)，足月阴道分娩6例，中期引产1例。5例合并凶险型前置胎盘，经术前评估并与患者及家属沟通后决定行全子宫切除术；余26例均行保守治疗。

1.2 方法 本研究主要对26例保守治疗患者的治疗方法进行回顾性分析。保守治疗方法包括：手术保守治疗及药物保守治疗。手术保守治疗又分为：切除植入胎盘治疗及保留植入胎盘治疗。保留植入胎盘的患者均行药物保守治疗，方法为：甲氨蝶呤(MTX)50 mg隔日肌肉注射1次，共3次；1周后口服米非司酮25 mg/次，2次/d，连服3 d后，根据随访情况决定用药时间。定期监测生命体征，特别是体温、阴道流血量以及是否有组织物排出，每周监测血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、血常规及肝肾功能，定期B超监测残留胎盘血流及胎盘附着部位子宫肌层厚度。

1.3 保守治疗的适应证 (1)生命体征平稳，凝血功能及肝肾功能正常；无感染表现；(2)产妇迫切希望保留生育功能；(3)非穿透性胎盘及完全植入性胎盘；(4)产后能够定期随访及治疗。

2 结果

26例患者中，19例行剖宫产术〔7例合并前置胎盘，12例(6例瘢痕子宫，3例初产臀位，2例产程停滞，1例胎儿宫内窘迫)胎盘位置正常〕，包括切除植入胎盘11例，保留植入胎盘8例；7例行阴道分娩，均保留植入胎盘。

2.1 产后出血量 19例剖宫产患者中，除2例合并前置胎盘患者术前诊断胎盘植入外，17例均为剖宫产术中发现胎盘植入。7例合并前置胎盘的剖宫产患者产后出血量为1 200～1 900 ml，平均(1 514.3±177.3)ml；其中3例切除植入胎盘，4例保留植入胎盘。12例胎盘位置正常的剖宫产患者产后出血量为450～1 400 ml，平均(904.2±326.4)ml，其中5例(41.7%)出血量超过1 000 ml；其中8例切除植入胎盘，4例保留植入胎盘。合并前置胎盘的剖宫产患者产后出血量与胎盘位置正常的剖宫产患者比较，差异有统计学意义(t=4.534，P<0.05)。

7例阴道分娩患者均未在分娩前发现胎盘植入，而是产时胎盘未能自然娩出，徒手剥离胎盘时发现胎盘与子宫壁粘连紧密，难以剥离，行彩色多普勒超声检查后明确诊断。患者产后出血量为700～1 400 ml，平均为1 142.9 ml。出血量超过1 000 ml者6例，其中4例因产后胎盘未能剥离，出血多，由基层医院转入。

2.2 保守治疗效果及母婴结局 26例胎盘植入行保守治疗患者均进行产后随诊，保留植入胎盘患者(1例手术保守治疗失败)均给予药物治疗。足月分娩及早产胎儿无一例发生新生儿窒息及死亡，无孕产妇死亡。1例手术保守(保留部分胎盘)治疗失败，二次开腹行全子宫切除术；1例阴道分娩患者发生产后感染，给予抗感染治疗后好转。胎盘组织排出时间：12例患者产后3个月内排出，3例患者产后3个月后排出。

3 讨论

3.1 胎盘植入发生原因及危险因素 胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫底蜕膜原发性发育不良或创伤性内膜缺陷导致的一种异常胎盘附着[3]。目前认为胎盘植入的高危因素有：前次剖宫产、前置胎盘、高龄、多产、多次刮宫、子宫内膜炎以及其他子宫手术[5]。本文31例胎盘植入患者中29例有孕产史及宫腔手术史，占93.5%。因此，加强对育龄妇女健康知识的普及，减少人工流产及不必要的宫腔手术，同时产科医生应严格掌握首次剖宫产指征，以降低剖宫产率，从而减少胎盘植入的发生。

3.2 胎盘植入的诊断 胎盘植入产前常无典型的临床表现，产前诊断较为困难，目前主要依赖于超声和MRI。超声诊断有一定的局限性，第一，不能明确胎盘组织入侵子宫肌层的程度；第二，受胎盘附着部位影响较大，如附着部位在子宫后壁或底部，常容易漏诊；而MRI用于产前诊断胎盘植入的敏感度仅为38%[4]，因此胎盘植入的产前诊断率不高，大部分是在产时或产后通过临床及病理检查明确诊断。病理学检查是诊断胎盘植入的金标准，但这只能用于产后诊断。目前胎盘植入的诊断主要依靠产时及产后临床表现：胎盘娩出不完整、胎盘母体面粗糙；胎儿娩出后超过30 min，胎盘无剥离征象，需行徒手剥离，部分徒手剥离困难或发现胎盘与子宫肌层粘连紧密无间隙；胎儿娩出后阴道流血增多或胎盘剥离部位出血或剖宫产术中所见胎盘植入[6]。本院31例胎盘植入患者中，仅7例合并前置胎盘患者在产前诊断，诊断率仅为22.6%。

3.3 胎盘植入的治疗 胎盘植入的治疗方法包括子宫切除及保守治疗。子宫切除手术技术成熟，出血少，但对于年轻患者及有生育要求的患者和家属难以接受，患者更愿意选择保守治疗，因此保守治疗越来越被大家所重视。保守治疗分为手术保守治疗及药物保守治疗。

3.3.1 正常位置胎盘植入手术保守治疗 手术保守治疗的选择根据植入面积大小、深浅及出血情况而定。对于植入表浅、面积相对较小(<5 cm2)，非穿透性胎盘植入，出血不多，可行局部挖除植入组织；当胎盘植入较深、面积较大，强行剥除植入胎盘会导致出血增多，可保留部分植入胎盘于宫腔，宫腔填纱压迫止血。胎盘植入的危险在于可引起患者急性大量出血，故尽量减少患者出血是手术保守治疗的关键。减少术中出血的措施包括：(1)加强子宫收缩，如给予强效促宫缩药物如卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)及卡贝缩宫素注射液(巧特欣)；(2)有效止血，如“8”字缝扎创面，必要时宫腔填塞纱条止血；(3)出血多时，给予输血、补液治疗，同时可行B-Lynch缝合术、双侧子宫动脉结扎术，条件允许也可行介入治疗。保留胎盘患者，术后给予药物保守治疗并定期随诊。本组12例胎盘位置正常的胎盘植入患者手术保守治疗均取得成功。

3.3.2 合并前置胎盘的胎盘植入手术保守治疗 前置胎盘合并胎盘植入是产科少见且严重的妊娠期并发症，可导致妊娠晚期、产时、产后大量出血，甚至危及母儿生命[7]。妊娠晚期前置胎盘易出现自发性出血[8]，而合并胎盘植入时反而不易出血，原因可能为子宫与胎盘结合紧密不易发生错位有关，因此对于不发生产前出血的中央型前置胎盘应高度警惕合并胎盘植入，产前增加超声检查次数，必要时行MRI检查，以尽早做出诊断。

前置胎盘患者分娩方式为剖宫产，术前应详细评估患者情况，联合多科室(麻醉科、输血科、介入科)共同制定抢救预案，决定手术方式，同时需充分与患者及家属进行沟通，一旦出血量多，危及生命，应立刻行全子宫切除术。应选择手术经验丰富的医生进行操作，在准备充分(血源充足及子宫动脉栓塞准备[9])的前提下行剖宫产，手术尽可能避开胎盘组织，胎儿娩出后可用止血带扎住子宫下段后再行胎盘剥离，处理方法同正常位置胎盘植入，切忌粗暴操作。但对于植入位置过低至宫颈口，常止血困难，特别是宫颈膨大者，手术保守治疗效果欠佳，主要原因可能由于此处肌层缺失，收缩差，位置低而无法有效地压迫及缝扎止血。本组有1例此类型患者，术后12 h再次阴道出血增多，伴休克症状，二次开腹取出宫腔填纱，见宫颈口胎盘植入处出血汹涌，患者产后出血量近4 000 ml，伴凝血功能障碍，立刻行全子宫切除术。以往有文献报道，胎盘植入患者术中发现子宫颈部位膨大者更易保守治疗失败[10]。可见，前置胎盘合并胎盘植入患者发生产后出血更凶险，子宫切除率高。

3.3.3 阴道分娩时胎盘植入的处理 胎盘植入不是剖宫产手术指征，如产前可疑胎盘植入但无产科指征，分娩方式仍以阴道分娩为主[11]。阴道分娩时胎盘植入易与胎盘滞留相混淆，两者治疗原则不同，因此早期正确判断尤为重要，常可改变患者结局。胎盘不能自行娩出，手取胎盘困难首先考虑胎盘植入可能，立刻复查B超，提示宫腔内残留胎盘组织，且与肌层分界不清，有侵入性影像学改变时可明确诊断，如诊断模糊，必要时行盆腔MRI检查。阴道分娩患者保守治疗适应证：除发生大量出血或严重感染危及患者生命情况，均可行保守治疗。出血不多的患者可留置胎盘于宫腔，切忌强行剥离，产后预防感染、促进子宫收缩的同时给予药物治疗；出血汹涌的患者应立刻压迫止血后行子宫动脉栓塞术以减少出血。病情稳定48 h后可在B超监测下行产后清宫术。

3.3.4 药物保守治疗 胎盘保留于宫腔患者均需药物治疗，缺点为全身不良反应大、疗程长。常用药物包括：(1)MTX，可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收[12]。通常为静脉或肌肉注射用药，也可胎盘局部MTX多点注射。(2)米非司酮，可抑制绒毛增殖，使其变性、坏死，同时还可促进子宫收缩，有利于残留胎盘排出[13]。(3)其他：5-氟尿嘧啶、依沙吖啶(利凡诺)、中药等。本组保守治疗患者药物治疗方案为MTX联合米非司酮，胎盘排出时间最长为产后4个月。因此，保留植入胎盘于宫腔的适应证还需要患者能定期随诊，因胎盘保留于宫腔药物治疗还需预防感染、促进子宫收缩。

总之，加强计划生育宣传，减少人工流产及无指征剖宫产手术，有利于降低胎盘植入的发生；系统化管理胎盘植入高危人群，提高产前、产时诊断准确率，制定不同类型的胎盘植入个体化治疗方案，充分的术前准备，及时正确的产时处理，严格的产后随诊等一系列措施的建立，有助于保守治疗成功，改善妊娠结局。

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