四川省基层医疗卫生服务机构开展宫颈癌和乳腺癌筛查能力的调查

杨 非，黄 源，应桂英，李佳圆，甘华平，力晓蓉，齐亚娜

宫颈癌和乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤，发病率逐年升高且有年轻化趋势，严重威胁着女性的身心健康[1]。由于已具备有效的早期发现技术和治疗措施，WHO推荐宫颈癌和乳腺癌为可优先开展筛查的恶性肿瘤[2]。原国家卫生部在《中国癌症预防与控制规划纲要(2004—2010)》中将宫颈癌和乳腺癌筛查(妇女两癌筛查)列为中国癌症防控的重点之一，并在全国开展了免费筛查试点工作。2009年，宫颈癌筛查已经扩大到全国221个县(市、区)的1 000万妇女，乳腺癌筛查也扩大到220个县(市、区)的120万妇女，四川省多个县(市、区)成为项目试点地区。

目前，国内的妇女两癌筛查及早诊早治项目大多依托在县级医疗单位(项目负责单位)，并安排了国家级和省级技术支持单位以弥补技术力量的不足，近几年的实践表明，这一安排比较符合中国的国情。但基层医疗卫生服务机构的力量薄弱，缺乏有效的经费及卫生资源等保障措施，是中国癌症筛查工作未取得实质性进展的原因之一[3]。2010年国务院政府工作报告指出，将继续推进妇女两癌筛查的免费试点工作，使其成为公共卫生服务的一部分，为此，基层医疗卫生服务机构筛查能力的建设就显得尤为重要。本研究于2011年6月—2012年6月对四川省基层医疗卫生服务机构的基本情况及开展妇女两癌筛查的人力资源、仪器设备、技术能力进行调查，以期为今后妇女两癌筛查及基层医疗卫生服务机构相关能力建设提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 四川省基层医疗卫生服务机构，包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

1.2 信息收集

1.2.1 调查工具及内容 通过查阅文献、专题小组讨论和德尔菲法(专家咨询法)获得评估四川省基层医疗卫生服务机构妇女两癌筛查能力现状的指标，并采用统一问卷收集相应信息。调查内容包括基层医疗卫生服务机构的基本情况、人力资源情况、宫颈癌和乳腺癌筛查的相关设备配置情况及公共卫生服务项目开展情况。

1.2.2 调查方法 收集既往资料，并辅以现场观察和电话访问。信息的收集由经过培训的公共卫生学院的医学研究生完成。

1.2.3 资料来源 既往资料：(1)原卫生部组织的第四次国家卫生服务调查(2008年)中四川省基层医疗卫生服务机构的调查资料[4]。该研究采用多阶段分层整群随机抽样方法，选取了四川省21个市(州)，涉及50个县(市、区)的共71家基层医疗卫生服务机构(31家社区卫生服务中心和40家乡镇卫生院)，能够较好地代表四川省基层医疗卫生服务机构的基本情况；(2)基层医疗卫生服务机构在各市(州)卫生行政部门的登记信息及官方网站公布的资料。

1.3 分组 以2008年四川省人均国内生产总值(GDP)为参照分为高GDP组(GDP≥11 708元，40家)和低GDP组(GDP<11 708元，31家)；按照地貌划分为平坝组(22家)、丘陵组(30家)及山区组(19家)。

2 结果

2.1 基层医疗卫生服务机构的基本情况

2.1.1 业务用房及服务人员情况 平均业务用房面积(1 923±1 925)m2、设置床位(27±43)张、下设直属分支机构(5±9)个，平均覆盖(11 260±10 161)户的(36 332±29 123)人，其中15～49岁育龄妇女(6 109±5 469)人，占覆盖人数的16.8%。高GDP组较低GDP组业务用房面积大，平坝组床位数较丘陵组、山区组多(P<0.05)；不同GDP和地貌组服务的15～49岁育龄期妇女数间差异无统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.1.2 服务开展情况 年门急诊诊疗人次数为(22 486±23 866)次，年平均病床使用率66.3%(实际占用床日数/实际开放床日数×100%)。高GDP组年门急诊诊疗人次数较低GDP组多(P<0.05)，不同地貌组年门急诊诊疗人次数间差异无统计学意义(P>0.05)。不同GDP组和不同地貌组年平均病床使用率均未超过75.0%，高GDP组和平坝组的年平均病床使用率较高(P<0.05，见表1)。

2.1.3 收支管理方式 基层医疗卫生服务机构的收支管理方式以差额预算拨款为主(见表1)。医疗保险：71家基层医疗卫生服务机构中，60家(84.5%)为城镇职工基本医疗保险定点单位，50家(70.4%)为城镇居民基本医疗保险定点单位，55家(77.5%)为新型农村合作医疗保险定点单位。高GDP组城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点单位的比例高于低GDP组，新型农村合作医疗保险定点单位的比例低于低GDP组(P<0.05，见表1)。

2.2 人力资源情况 四川省基层医疗卫生服务机构平均在岗工作人员(37±38)人，其中卫生技术人员(31±33)人、大专及以上学历人员(17±24)人。高GDP组在岗工作人员、卫生技术人员、大专及以上学历人员、执业医师、注册护士、中/西医药师(士)、检验和影像技师(士)均多于低GDP组，以上人员平坝组多于丘陵组和山区组(P<0.05，见表2)。

表1 四川省基层医疗卫生服务机构基本情况Table 1 Basic situation of primary health institutions in Sichuan Province

注：GDP=人均国内生产总值；*表示数据呈偏态分布；▲为χ2值；与丘陵组和山区组比较，△P<0.05;与组内其他收支管理方式比较，○P<0.05

表2 四川省基层医疗卫生服务机构人力资源情况Table 2 Human resources of primary health institutions in Sichuan Province

注：表格中的数据呈偏态分布；与丘陵组和山区组比较，△P<0.05

2.3 宫颈癌和乳腺癌筛查的相关设备配置情况

2.3.1 宫颈癌筛查方面 71家基层医疗卫生服务机构中共67家配置有妇科检查床及器械，不同GDP组妇科检查床及器械配置率间差异无统计学意义(P>0.05)；山区组妇科检查床及器械配置率低于平坝组和丘陵组(P<0.05)；共有3家配置了细胞学检测器材，1家配置了阴道镜，且这些机构均在平坝地区(见表3)；各家机构均未配置人乳头瘤病毒(HPV)-DNA检测设备。

2.3.2 乳腺癌筛查方面 71家基层医疗卫生服务机构中共9家(12.7%)配置了乳腺高频超声，不同GDP组和地貌组乳腺高频超声配置率间差异无统计学意义(P>0.05)；共有3家(7.5%)配置了近红外线，且这些机构均在平坝地区(见表3)；各机构均未配置钼靶X线检测设备。

2.4 公共卫生服务项目开展情况 71家基层医疗卫生服务机构中39家建立了居民健康档案，高GDP组居民健康档案建立率高于低GDP组，平坝组高于丘陵组和山区组(P<0.05)；分别有38、36家开展了高血压筛查和高血压患者规范化管理管理，高GDP组慢性非传染性疾病防治项目开展率均高于低GDP组，平坝组(除恶性肿瘤患者规范化管理)均高于丘陵组和山区组(P<0.05)；共45家开展了更年期妇女保健指导和妇科健康查体，10家开展了宫颈癌筛查，5家开展了乳腺癌筛查，其在不同GDP组和不同地貌组间差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

3 讨论

目前，国内对宫颈癌和乳腺癌的筛查及早诊早治主要通过中央财政转移支付地方项目来实现，而项目的实施正是为今后将两种疾病的早诊、早治作为一项长期的公共卫生政策提供依据。但从目前以县级医疗单位为依托的筛查项目工作成果来看，基层医疗卫生服务机构对广大妇女的宣传号召、动员协调等工作尚不到位，筛查技术水平和检查设备配备参差不齐，导致筛查任务完成情况和筛查质量良莠不齐[3]。加强基层医疗卫生服务机构两癌筛查能力建设已成为推动项目进程和提高项目筛查总体质量的关键点。

本研究显示，四川省基层医疗卫生服务体系和医疗保障制度已基本建立，但不同GDP地区和不同地貌地区卫生资源配置差异较大，主要体现在医疗技术人员的数量、学历及职称等方面，GDP较高地区和平坝地区的机构卫生人力资源相对丰富，GDP较低地区、丘陵和山区地区的机构卫生人力资源缺乏。既往经验表明，对当地卫生工作者的技术培训及一线人员对技术掌握的程度已成为项目成败和是否能继续推广的关键[5]。目前国内采取的宫颈癌初筛方法(肉眼检查)和乳腺癌初筛方法(临床扪诊)[6-9]相对简易，其依赖于检查者的技术和经验，对其专业背景和工作年限有一定要求，在卫生人力资源缺乏的机构较难通过短时期的培训达到筛查要求。

表3 四川省基层医疗卫生服务机构宫颈癌和乳腺癌筛查相关设备配置情况〔n(%)〕Table 3 Screening facilities for cervical cancer and breast cancer of primary health institutions in Sichuan Province

注：*采用Fisher确切概率法；△未行统计学处理;与平坝组和丘陵组比较，▲P<0.05

表4 四川省基层医疗卫生服务机构公共卫生服务项目开展情况〔n(%)〕Table 4 Conduction of implementing public health program in primary health institutions in Sichuan Province

注：与丘陵组和山区组比较，*P<0.05

从筛查设备来看，基层医疗卫生服务机构的妇科检查床和器械配置率均较高，但其他筛查相关设备由于不是基层医疗卫生服务机构的常规必需设备，所以配置率均较低。目前的基层医疗卫生服务机构只能够承担起妇女两癌筛查项目中的初步筛查任务。

另外，基层医疗卫生服务机构的公共卫生服务能力不足，即使在GDP水平较高地区和平坝地区也只有一半的机构开展了慢性病的筛查及患者的规范化管理，而开展过恶性肿瘤筛查及患者管理的机构就更少。目前四川省基层医疗卫生服务机构缺乏开展妇女两癌筛查的经验，承担长期筛查任务有一定困难。然而，各地区机构的更年期妇女保健指导和妇科健康查体服务的开展情况均较好，基层医疗卫生服务机构宣传和动员辖区女性的经验丰富，为妇女两癌筛查的开展提供了保障。

把妇女两癌筛查的动员和初筛任务放在基层医疗卫生服务机构，可保证项目的可持续性[10-11]。但目前基层医疗卫生服务机构的筛查能力较弱，必须安排相应技术单位支持。建设基层医疗卫生服务机构筛查能力的重点应放在合理提高卫生人力资源的数量和质量上，由技术支持单位开展规范系统的培训，提高基层医疗卫生服务机构提供妇女两癌筛查服务的能力。另外，由于各地区机构均覆盖了一定数量的15～49岁育龄妇女，因此应合理配置资源，在GDP较低地区及丘陵、山区地区应逐步提高卫生人员的学历，加大继续医学教育的支持力度，实施分散化培训，并完善人员激励机制。希望通过若干年的努力，绝大多数的县级医疗单位能够独立开展妇女两癌筛查的初筛工作，逐步形成“初筛在社区/乡镇，转诊在区县，诊治在市地”的格局[3]，并使宫颈癌和乳腺癌的筛查及早诊早治广泛覆盖城乡，成为公共卫生服务的一部分，对遏制其发病率及死亡率上升起到重要作用。

1 全国肿瘤防治研究办公室，全国肿瘤登记中心，卫生部疾病预防控制局.中国肿瘤登记年报2011[M].北京：军事医学科学出版社，2012：26,58-62.

2 World Health Organization.National cancer control programmes:policies and managerial guidelines[R].2002.

3 董志伟，乔友林，孔灵芝，等.中国癌症早诊早治的策略与实践[J].中国肿瘤，2008，17(4)：256-263.

4 四川省卫生信息中心.四川省卫生服务调查研究2008[M].成都：中国铁道出版社，2011：213-270.

5 魏文强.关于城市地区癌症筛查工作的几点思考[J].中国肿瘤，2010，19(2)：97-98.

6 董志伟.中国癌症筛查及早诊早治指南(试行)[M].北京：北京大学医学出版社，2005：11-33.

7 顾玉霞，郑志娟，刘建华，等.妊娠合并宫颈癌的早期诊断[J].中国医刊，2012，47(12)： 77.

8 朱龙花.农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查方法对“项目”工作的影响[J].中国妇幼保健，2011，26(36)：5673-5675.

9 顾玉霞，郑志娟，刘建华，等.妊娠合并宫颈癌的早期诊断[J].中国医刊，2012，47(12)： 77.

10 董志伟，乔友林.中国癌症早诊早治的实践与思考[J].中国肿瘤，2009，18(9)：686-689.

11 刘冬梅，薛荃，骞芳，等.社区医院在肿瘤防治中作用与地位的调查分析[J].中华全科医学，2011，9(10)：1598-1599.