妊娠早期血清雌二醇水平预测宫内妊娠结局的临床价值研究

易旺云

早期妊娠的结局受遗传、环境、母体内分泌及免疫等多种因素的影响，其中内分泌是非常重要的因素之一[1-2]。以往大家比较关注β绒毛膜促性腺激素和孕酮对妊娠结局的影响，近年来，有研究发现血清雌二醇水平也影响妊娠的结局[3-5]，但雌二醇在预测妊娠结局时，其最佳临界值在国内外尚无统一标准。本研究通过前瞻性分析，利用受试者工作特征(ROC)曲线评价血清雌二醇水平在妊娠早期预测妊娠结局的临床价值,并确定雌二醇的最佳临界值，协助临床早期预测妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1—5月在广东医学院附属陈星海医院妇产科就诊的早期妊娠(4～6周)孕妇114例为研究对象,年龄(27.9±5.5)岁；停经(36.5±6.1)d；初次妊娠35例，多次妊娠79例。均为自然妊娠，均排除内科系统及内分泌系统疾病，检测前未用任何激素类药物安胎治疗。

1.2 分组 根据最后妊娠结局分为正常妊娠组52例，标准：孕7周后经超声检查提示宫内妊娠、单胎、活胎且符合孕周；稽留流产组62例，标准：孕7周后经超声检查提示宫内妊娠且胚胎停止发育者。

1.3 仪器与试剂 雌二醇采用美国Abbott公司I2000化学发光免疫分析仪测定并使用配套试剂，测量方法为化学发光微粒子免疫测定法(CMIA)。每日质控，变异系数(CV)<5%条件下检测雌二醇水平。

1.4 方法 抽取孕妇就诊当日肘静脉血5 ml于无抗凝剂真空管内送检，37 ℃水浴10 min，相对离心力3 130×g离心5 min后检测雌二醇水平，追踪观察妊娠结局。

2 结果

2.1 两组年龄、停经时间、血清雌二醇水平比较 正常妊娠组和稽留流产组年龄、停经时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组血清雌二醇水平比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 正常妊娠组和稽留流产组年龄、停经时间、血清雌二醇水平比较

Table1 Comparison of age,intermenstrual period and serum estradiol between normal pregnancy group and missed abortion group

组别例数年龄(x±s，岁)停经时间(x±s，d)雌二醇〔M(QR)，μg/L〕正常妊娠组5226 7±4 536 1±5 7704(482)稽留流产组6228 6±5 736 8±6 3192(250)检验统计量值1 9421 836442 5∗P值0 0550 0690 000

注：*为U值，余检验统计量值为t值

2.2 ROC曲线 血清雌二醇水平判断正常妊娠与稽留流产的ROC曲线下面积为0.863，95%CI为(0.796，0.930)(见图1)。Youden指数最大为0.587，雌二醇判断正常妊娠和稽留流产的最佳临界值为242 μg/L，此点的敏感度为0.942、特异度为0.645、阳性预测值为0.690、阴性预测值为0.930、阳性似然比为2.654、阴性似然比为0.089、漏诊率为0.058(见表2)。

图1 雌二醇水平预测宫内妊娠结局的ROC曲线

Figure1 ROC curve of estradiol in predicting intrauterine pregnancy outcome

表2 以242 μg/L为雌二醇预测宫内妊娠结局最佳临界值的统计结果(例)

Table2 The statistical results of Estradiol with 242 μg/L as best threshold in predict intrauterine pregnancy outcome

雌二醇(μg/L)正常妊娠稽留流产合计≥2424922 71 <242 3 40 43 合计5262114

3 讨论

近年来，在宫内妊娠中稽留流产及自然流产率增加，早期宫内妊娠结局的预测对早期干预治疗尤为重要。在超声检查不能明确胚胎存活情况下，过去临床上血清孕酮和β绒毛膜促性腺激素的测定对宫内活胎的诊断有重要意义[6-10]。近年来，有研究发现血清雌二醇水平也影响宫内妊娠的结局[3-5]。妊娠前4周，母体血中的雌二醇主要是由母亲卵巢合成的，孕7周后，母体和胎儿的雌二醇主要是胎盘源性，雌二醇可使子宫内膜增厚，对子宫黏膜免疫系统具有一定的调节作用，这种调节为囊胚植入提供一个不受免疫攻击的环境[11]，同时，雌激素与孕酮的作用密切相关，如果没有雌激素，孕酮对生殖器官作用微弱，雌激素对保持黄体的期限有很大影响[12-13]，雌二醇是维持早期妊娠的重要因素之一[3-5]。本研究结果显示：正常妊娠组雌二醇水平明显高于稽留流产组,说明雌二醇水平与胚胎存活率存在相关性，与李维艳等[3]的观点相同，也与辅助生殖技术早期时要使用雌二醇的原理相一致[14-16]。雌二醇水平鉴别正常妊娠与稽留流产的ROC曲线下面积为0.863，95%CI为(0.796，0.930)，>0.700有一定准确性。因此,早期妊娠孕妇血清雌二醇水平的高低可以有效地预测宫内妊娠的结局。

雌二醇水平预测早期宫内妊娠结局的最佳临界值国内外尚无统一标准，国内相关报道较少[17]，ROC曲线的另一个作用是用于诊断性实验最佳临界值的选择，根据ROC曲线输出结果中各可能诊断界点敏感度和特异度，计算Youden指数。Youden指数最大时为最佳临界值[18]。在早孕4～6周内，雌二醇判断正常妊娠与稽留流产的最佳临界值为242 μg/L，Youden指数最大为0.587,此点的敏感度为0.942、特异度为0.645、阳性预测值为0.690、阴性预测值为0.930、阳性似然比为2.654、阴性似然比为0.089、漏诊率为0.058。因有较高的阴性预测值，因此，雌二醇<242 μg/L,稽留流产可能性达93.0%；漏诊率为0.058,如果雌二醇≥242 μg/L，正常妊娠被诊断为稽留流产可能性只有5.8%。

综上所述，雌二醇水平可用于预测早期宫内妊娠的结局，其最佳临界值为242 μg/L，阴性预测值为0.930，如雌二醇<242 μg/L，可有效预测稽留流产。

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