方邦江教授治疗外感热病验案举隅

戴彦成 沈俊逸 曹 敏

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

方邦江教授治疗外感热病验案举隅

戴彦成 沈俊逸 曹 敏

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

方邦江 外感热病

方邦江教授是上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任，中华中医药学会急诊分会副主任委员、上海中医药学会急诊分会主任委员、上海医学会急诊分会副主任委员、教授、博士生导师，国医大师朱良春先生的入室弟子，从事中医急诊临床及基础研究近30年，并深得朱老真传，熟谙中医经典，在中医急危重病治疗方面富有丰富经验。笔者在急诊科轮转期间，深受教诲，受益匪浅，现将方教授治疗外感热病经验医案两则总结如下。

1 病案1

患者蔡某，女性，32岁，因“咳嗽伴咯痰发热1周”收入院。患者1周前受凉后出现咳嗽伴咯痰，痰色黄质黏，伴发热，体温最高达39℃，在当地医院检查血常规示白细胞16.88×109/L，中性粒细胞89.01％，CRP 40 mg/L。胸片：右下肺感染。后予抗炎、化痰等对症治疗，体温仍有反复，波动于37.5～39℃之间，伴咳嗽咯痰，痰色黄质黏难咯出，病情未见明显好转，为求进一步诊治收入急诊。患者舌红，苔薄黄，脉滑数。入院诊断：中医诊断为风温肺热风热犯肺；西医诊断为社区获得性肺炎（CAP）。入院后复查血常规示白细胞14.45×109/L，中性粒细胞84.34％，CRP 36 mg/L。故治疗上仍以抗感染、化痰为主。一诊：于患者入院后第2日，患者仍有午后热盛，次日清晨身热减退，伴咳嗽咯痰，痰色黄质黏难咯出，口苦口干，纳少，大便干，小便尚调，夜寐安，舌红，苔薄黄，脉滑数。治拟清热化痰、宣肺平喘。方药如下：麻黄9 g，生石膏60 g，苦杏仁12 g，芦根30 g，白茅根30 g，金荞麦30 g，鱼腥草30 g，枇杷叶15 g，蝉蜕9 g，僵蚕9 g，大黄9 g，滑石30 g，甘草9 g。5剂，水煎250 mL，于两餐后温服。二诊：患者予以上述中西医结合治疗后第3日体温渐平，并予以复查胸片及血常规。胸片示：两下肺纹理增深，建议随访复查。血常规无异常。三诊于患者入院后第6日，患者体温平，咳嗽咯痰，痰色白质稀可咯出，口苦口干好转，二便尚调，夜寐安，舌淡红，苔薄白，脉细数。治拟养阴润肺、化痰止咳。方药如下：桑白皮9 g，桑叶9 g，黄精 12 g，南沙参12 g，北沙参12 g，麦冬12 g，茯苓12 g，陈皮9 g，制半夏6 g，炒白芍12 g，紫菀9 g，黄芩15 g，生甘草6 g。7剂，水煎250 mL，于两餐后温服。准予患者出院，嘱其口服中药汤药及抗生素，门诊随访。

按：由于免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题，治疗单纯依靠西药往往达不到满意的疗效，配合中医中药治疗疗效明显提高。CAP属中医学“风温肺热病”范畴，多为外感风寒，入里郁而化热，或感受风热之邪，热邪壅肺，肺失宣降，津液疏布失常，聚而成痰，痰热蕴肺而致。治疗关键在于清热化痰、宣肺平喘以恢复肺的宣降功能。且夏季暑热之邪耗气伤津，而该患者吹风受凉，尤其在其机体抵御外邪能力下降时，外寒遏表，致使内热蕴郁肺胃，不得发散，易形成“表寒里热”之证。故大量使用抗生素进行治疗，但疗效不佳，症状和体征仍然持续存在，特别是高热反复的情况。故初诊时，方教授以清热化痰、宣肺平喘立法，以麻杏石甘汤和升降散为主方，遣方用药，直指症结要害。麻杏石甘汤主治表邪未解，肺热咳喘证（《伤寒论》）。尤其石膏一药，用量独重。方教授认为“石膏，《神农本草经》记载其为微寒之品，绝非大寒！且其宜于产乳则知其纯良之性。石膏凉而能散，生用更取其解肌透表之力。由于其质地较重，小量恐难取效”。故方教授用石膏每每两许起步，取其但非重用不为功之意；升降散一方出自清代杨栗山著《伤寒瘟疫条辨》，具有调气机、泄郁火、化瘀滞、祛风胜湿、宣畅郁热、涤邪解毒等功效。加减运用，疗效颇佳。纵观全方，以石膏清泄肺热，麻黄宣肺止咳，杏仁合麻黄宣降结合，加强止咳之力；芦根、白茅根清肺泄热；鱼腥草、金荞麦清热解毒；僵蚕与蝉蜕相配能祛风、散逆浊结滞之痰而宣发肺气；大黄、甘草合用荡积行瘀，清邪热，解温毒，降阴中之浊阴；且僵蚕，蝉蜕与大黄、甘草为伍，一升一降，可使阳升阴降，气机得化，内外通和。二诊时，方教授考虑到患者热病之后气阴两伤，故予沙参麦冬汤合二陈汤加减，善其后。

2 病案2

患者尤某，女性，44岁，因“咳嗽伴发热1个月”拟诊为“发热原因待查”收住院。患者1个月前无明显诱因出现头痛发热，最高体温38.5℃，伴咳嗽咯痰，痰色白量少可可出，在当地医院拟诊为“上呼吸道感染”，先后予以抗感染、止咳、化痰等对症治疗后，患者体温仍波动于36.5～37.8℃，自觉身热，乏力自汗，恶心纳差，为求进一步诊治收入急诊。患者舌淡红，苔薄白腻，脉浮数。中医诊断：感冒之风热袭表证。西医诊断：发热原因待查（感染性发热？风湿热？肿瘤？）。入院后复查血常规示白细胞5.50×109/L，中性粒细胞百分比23.8％，淋巴细胞百分比65.0％，超敏C反应蛋白＜0.50 mg/L。胸片：两肺纹理增深。初次治疗时，考虑病毒感染性所引起的发热，故治疗上利巴韦林抗病毒并对症治疗为主。完善相关病毒指标、风湿及自身免疫指标、肿瘤标志物、甲状腺功能、结核、CT、B超等检查，除B超示颈部、腋下、腹股沟淋巴结肿大之外，余均无明显异常发现。一诊：于患者入院后第2日，患者仍有低热，自觉身热，偶有咳嗽头痛，乏力自汗，恶心纳差，二便调，舌淡红，苔薄白腻，脉浮数。治拟升清降浊、散风清热。方药如下：蝉蜕15 g，僵蚕12 g，大黄9 g，甘草6 g，莱菔子15 g，藿香15 g，草果6 g，知母15 g，黄芩9 g，大腹皮9 g，六曲9 g，青蒿 30 g，大枣15 g。3剂，水煎250 mL，于两餐后温服。二诊：患者入院后第4日，患者体温波动于36.5～37.5℃，头痛、恶心纳差等症状均有所好转，仍有乏力感，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细数。患者疾病渐瘥，脉症相辅，故守原方及治则，去大黄，加黄精9 g。5剂，水煎250 mL，于两餐后温服。三诊：于患者服上方5 d后，患者体温已平，乏力、自汗等症状有所好转。复查血常规示：白细胞5.60×109/L，中性粒细胞百分比46.2％，淋巴细胞百分比42.1％，基本正常。准出院。

按语：病案二是一位长期低热的患者，完善相关检查后，分析结果提示是病毒感染所引起的发热，由于受现有检查条件及手段的限制，我院无法进行进一步的病原学检测（如EBV、CMV等），故诊疗方案是对症抗病毒治疗的基础上，辅以中医中药治疗。而中医药治疗长期低热，有丰富的经验且疗效确切。故方教授以升清降浊、散风清热立法，以达原饮、升降散、青蒿鳖甲汤为主方，随症加减，疗效甚佳。达原饮出自吴又可《温疫论》，有开达膜原、辟秽化浊之效。吴又可《温疫论》谓“邪自口鼻而人。则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远。附近于胃，乃表里之分界，是谓半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也？凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里”。邪在膜原，湿与热结，形成阻遏之势；因痰湿同源，有时可兼痰。其临床表现发热或每日1次，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁。而该患者的临床表现也与此相符。升降散辛凉宣泄、升清降浊、清热解毒、逐秽祛邪、表里双解、凉血荡涤。该方泻热通腑，升降同施，气血并治，使人体气血调和，升降畅通。临床运用该方治疗外有表邪，里有郁热之证，在辨证的基础上，适当配合其他方药，有较好疗效。方教授认为该患者是湿热互结，阻滞气机引起的发热，故选用上述3方中的部分药物，重新组方，药味仅13味，颇为精简，但由于辨证精准，脉证相合，故疗效甚佳。

3 结语

由于现代医院的快速发展，对中医院的急诊科医疗提出了新模式——“中医为主，西医为用，中西医结合”的原则。对于临床危重急诊患者的救治，需要大胆使用中药汤药，来缩短疾病疗程，弥补西药治疗的不足。由方教授上述两则医案来看，更需要我们“熟读经典，思沉医理”。对于经方的运用，“添一症，则添一药，有是证，则用是方”，在辨证论治的基础上，灵活化裁，遵古而不泥古，这才是继承、发展中医方药之道！

R249.8

A

1004-745X（2014）04-0648-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.036

2013-11-29）