老年甲亢性心脏病56例临床诊疗体会

马秀萍 张友逊

（山东省青岛市黄岛区第二人民医院内科，266400）

老年甲亢性心脏病56例临床诊疗体会

马秀萍 张友逊

（山东省青岛市黄岛区第二人民医院内科，266400）

目的 探讨老年人甲亢性心脏病的特征及诊治方法。方法 回顾性分析56例老年甲亢性心脏病患者的临床资料。结果 56例甲亢性心脏病患者的临床表现主要为：心悸、胸闷、气促症状45例，各种心律失常48例，心力衰竭26例，心绞痛发作19例。经抗甲亢、抗心律失常、抗心衰治疗，多数患者在甲亢治愈后甲亢性心脏病亦逐步恢复。结论 甲亢性心脏病治疗的关键是明确诊断，积极、早期治疗原发病，其诊断的重点是排除心血管性疾病或其他心肌病并发的甲状腺功能亢进症。

甲状腺功能亢进症；老年；并发症；甲亢性心脏病

老年甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进时，由于甲状腺素直接作用于心肌及周围血管，引起心血管系统紊乱，而出现一系列的心脏损害，如心脏肥大、心律失常、心力衰竭，严重者危及生命，约占甲亢患者的10% ～22%[1]。多数患者甲亢治愈后，甲亢性心脏病的症状随之消失，因此，治疗甲亢是防治甲亢性心脏病的关键。笔者将我院2008年1月—2013年12月收治的56例甲亢性心脏病患者的临床资料进行回顾分析，分析甲亢性心脏病的发病机制、临床特点，以提高对该病的认识，早期诊断，规范治疗。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组56例甲状腺功能亢进性心脏病患者中男21例、女35例；年龄60～82岁，平均69.3岁；病程3个月～8年，其中3个月～2年23例、＞2年33例。甲状腺情况：Ⅰ度弥漫性肿大14例、Ⅱ度弥漫性肿大18例、Ⅲ度弥漫性肿大6例、结节性肿大10例、无肿大8例。突眼情况：合并单纯性突眼14例、合并浸润性突眼16例。合并冠心病12例、高血压11例、糖尿病9例、慢性支气管炎5例。

1.2 甲亢性心脏病的临床表现 ①临床表现：胸闷、心悸、气短等症状45例(80.35%)。②各种心律失常48例，其中窦性心动过速16例(28.57%)；持续性心房颤动18例(32.14%)，房性早搏5例(8.93%)；室性早搏3例(5.36%)；心房扑动2例(3.57%)；Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞4例(7.14%)；心力衰竭26例(46.42%)；心绞痛发作19例(33.93%)。

1.3 辅助检查 ①甲状腺功能检测：全部病例均行甲状腺功能检测，其中血清总甲状腺素(TT4)、血清游离甲状腺素(FT4)增高51例(91.07%)，T3型甲亢3例(5.36%)仅有血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）升高；促甲状腺激素(TSH)均降低＜0.1 mIU/L；甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)检测48例，其中阳性45例(93.75%)。②心电图表现除上述各种心律失常外，表现为心肌缺血21例(37.5%)。③甲状腺彩超检查：甲状腺弥漫性增大52例、回声异常14例。④心脏彩超检查：双侧心房增大17例(30.36%)，其中6例左房增大(10.71%)、4例右心房增大(7.14%)；双侧心室增大16例(28.57%)，其中右心室增大7例(12.6%)、左心室增大并舒缩功能障碍6例(10.71%)。

1.4 治疗方法 所有患者确诊后全部采用内科药物针对甲亢治疗，首先去除精神因素，避免高碘饮食和含碘药物，给予高热量、高维生素饮食，保证患者足够的休息，必要时可使用适量镇静剂。视患者病情给予丙硫氧嘧啶150～450 mg/d或他巴唑15～45 mg/d，分3～4次服，待甲亢症状控制后，逐渐减量至最小维持量，治疗期间监测血常规、肝功能。有心律失常者，给予抗心律失常治疗：心动过速者给予普奈洛尔或阿替洛尔；快速型心律失常给予维拉帕米或乙胺碘呋酮；心力衰竭者辅以强心、利尿、扩血管治疗。

1.5 诊断标准 ①甲状腺功能亢进症诊断明确；②甲亢伴有≥1项的心脏异常，包括心律失常、心脏扩大、心力衰竭、二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音；③除外其他器质性心脏病；④正规抗甲亢治疗后，心血管症状和体征基本消失。

2 结果

2.1 误诊情况 误诊为冠心病13例(23.21%)、高血压性心脏病5例(10.4%)、扩张型心脏病3例(6.25%)、肺源性心脏病2例(4.17%)、心肌病1例(2.08%)。

2.2 治疗结果 全部病例经3～6个月治疗后，复查FT3、FT4全部正常，症状消失或好转52例(92.86%)；18例房颤患者中经乙胺碘呋酮治疗复律10例，8例未恢复，可能因病程长，同时合并有冠心病、高血压性心脏病有关。

3 讨论

甲状腺功能亢进症是由于血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。心脏是甲状腺素的主要靶器官，甲状腺激素直接与心肌细胞膜上的特异性甲状腺素受体结合，使心肌细胞中的cAMP产生增加，增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性，使心肌收缩力增强，心血管阻力降低，心输出量增加，导致心律失常，左室肥厚及心室功能障碍(甲亢性心脏病)[2]。临床表现除有甲亢的高代谢证候群外，尚有心脏扩大、心律失常、心功能不全的表现；甲亢性心脏病可以独立存在，也可在原有其他病因所致心脏病的基础上发生，此时，甲亢仅仅是使原有心脏病病情加重的激发因素。多数患者甲亢治愈后，甲亢性心脏病的症状随之消失，因此，治疗甲亢是防治甲亢性心脏病的关键。

甲亢性心脏病主要表现为心房颤动和心力衰竭，多发生在老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也可以发生。甲亢患者中10%～15%可发生心房颤动、30%～50%与心力衰竭并存。值得注意的是，部分老年甲亢患者为淡漠型甲亢，高代谢症状不明显，仅表现为心房颤动或明显消瘦，心房颤动可以作为本病的首发临床表现，而其他甲亢症状不典型[4]。目前，多数学者认为，心肌细胞膜内侧面有甲状腺素受体，甲状腺素可直接作用于心肌，加速心肌代谢和耗氧过程，增加心肌细胞钙的储存，使心肌纤维中磷酸根离子、肌酸、钙离子浓度增加，钾离子浓度降低，各种心肌纤维不应期缩短，兴奋阈值降低，这是甲亢患者发生房颤和其他心律失常的一个原因[5]；老年甲亢性心脏病发生的心力衰竭是心脏泵衰竭，是由于诱发或加重已有的或潜在的缺血性心脏病而发生。

老年甲亢起病隐匿，临床表现不典型，高代谢症状不明显，患者多表现为无力、厌食、消瘦、反应迟钝等，部分患者以心房颤动为首发表现[6]。多数甲亢患者可同时伴有原来已经存在的心脏病，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及先天性心脏病等，给诊断带来困难。甲亢时交感神经兴奋易激发冠状动脉痉挛，心肌耗氧量增加，使甲亢性心脏病患者的心电图类似冠心病等其他心脏病表现。因此，对具有诊断冠心病标准的老年人，虽无典型或明显的甲亢征象，如有下列情况之一时，应进一步行有关甲亢方面的检查以明确或排除诊断：①原因不明的窦性心动过速或阵发性心房颤动治疗效果不佳者；②无法解释的心动过速，尤其是熟睡中的心动过速；③老年患者出现原因不明的心力衰竭，尤其以右心衰竭为主而无其他瓣膜病、心包病或慢性阻塞性肺疾病，对洋地黄和利尿剂不敏感者；④老年人不明原因的突然消瘦，新发生的心房颤动。

甲亢性心脏病治疗的关键是针对甲亢的治疗。本组病例在积极治疗甲亢的同时，对心律失常及心力衰竭等根据不同的情况选择用药，收到了较好的治疗效果。因此，笔者认为，甲亢性心脏病是可以治愈的，即使出现心力衰竭，及时规范治疗，仍可恢复，故影响甲亢性心脏病预后的关键是对甲亢的早期诊断及治疗，可在防治甲亢并发心脏病中起积极作用，从而减少甲亢性心脏病的发病率和病死率。

[1] 谢基龙．甲亢性心脏病189例临床分析[J]．现代诊断与治疗，2005，16(3)：177-178．

[2] 滕卫平，宁光．中国甲状腺疾病诊治指南[M]．北京：人民卫生出版社，2007：29．

[3] 张美英，罗旭俊，赖晓阳，等．甲亢性心脏病的临床分析[J]．实用临床医学，2003，14(1)：69-71．

[4] 陆再英，钟南山．内科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：714．

[5] 毛焕元，杨心田．心脏病学[M]．北京：人民卫生出版社，1994：122．

[6] 肖军，唐发宽，金志浩，等．老年甲亢性心脏病误诊为其他心血管病的原因分析[J]．中国综合临床，2003，19(4)：382-383．

1672-7185（2014）19-0052-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.033

2014-04-08）

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