上海郊区二加一区域医疗联合现状与思考

周丽娜 康 敏 陈 蓉 杨翠华 蔡利强

（上海市浦东新区周浦医院，201318）

・卫生事业管理・

上海郊区二加一区域医疗联合现状与思考

周丽娜 康 敏 陈 蓉 杨翠华 蔡利强

（上海市浦东新区周浦医院，201318）

为进一步合理整合医疗资源，弥补郊区医疗资源相对不足的现状，郊区二级综合医院与社区卫生服务中心组成区域医疗联合，加大合作力度，为群众提供更优质便捷的医疗服务。但要得到最大实效，仍需完善医疗资源管理制度，合理利用现有资源。

医疗资源；区域医疗联合；上海郊区；现状；思考

随着党和国家逐渐加大保障和改善民生的工作力度，在社会经济不断发展的基础上，上海地区医疗保险覆盖范围和保障水平得到不断提升，上海市郊区的医疗资源也得到了较快发展。但随着生活水平的不断提高，人民群众对健康需求的日益增加，郊区医疗资源相对不足，医疗水平不均衡的问题日益显现。在医疗改革的进一步深入之际，如何更好利用现有资源，发挥各级医疗机构的最大作用，成为卫生行政管理部门的一大课题。

1 二加一区域医疗联合概念

1.1 形成背景 近年来，上海郊区大力推进社区卫生服务中心和村卫生室的标准化建设，二级综合医疗机构按区域分布也相对平均，而优质医疗资源却相对不均衡[1]。同时，双向转诊和分级诊疗模式的不完善，医保对患者分流的作用不明显，造成了三级医院的超负荷与二级、一级医院的“吃不饱”现象。尤其在远郊，离三级医院距离较远，人为造成了“看病难”。针对这个现象，上海开始探索构建区域医疗卫生联合模式。

1.2 二加一区域医疗联合概念 2009年上海卫生工作会议宣布，以《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制五项重点改革实施方案》为指导，己形成了新医改的基本思路。一个重要的突破口，即推进医疗资源整合，构建以三级综合性医院为龙头，由若干三级、二级医院和社区卫生服务中心组成区域性医疗联合体[2]。

但是对于上海郊区来说，三级医院屈指可数，而二级综合性医院相对承担的区域医疗任务较重，所以，与社区卫生服务中心的联动更为紧密。就涉及的医疗机构和人群数量来说，医疗联合中二级医院和社区卫生服务中心(二加一)的范围更为基层和广泛。以一家二级综合性医院为区域中心，联合周围若干家社区卫生服务中心，即形成了二加一区域医疗联合。各医疗机构之间合作共建，但相对独立。

2 郊区二级综合医院在区域医疗联合中的优势与劣势

2.1 优势 郊区土地面积较中心城区大，一些新建的二级综合医院在环境上较中心城区一些三级医院好，在地理位置上更适宜作为区域医疗中心。二级综合医院拥有全面的医疗学科，随着与三级医院合作和人才引进等渠道，逐渐形成了带有自身特色的医疗体系，专业发展、学科建设也逐渐向三级医院靠拢[3]。同时，随着城市建设节奏的加快，大量的外来人口涌入上海郊区，加上因中心城区建设需要而拆迁移居的本市居民，郊区的人口导入大大增加。

2.2 劣势 功能定位不明确。目前，一般医疗机构的功能定位为：三级医院应以解决疑难病症为主，二级医院解决常见病和多发病，一级医院以预防保健为主。但常见病、多发病的诊疗边界较模糊，缺乏相应的界定和标准。而在高、精、尖的学科发展上，二级医院又无法比拟三级医院。在功能落实上，大量常见病和多发病患者集中在社区或三级医院，直接影响二级医院的病源。同时，政府投入相对不足，而人力成本和其他运营成本的上升、药品收入的下降，对医院发展带来了极大的影响。

3 社区卫生服务中心在区域医疗联合中的优势与劣势

3.1 优势 近年来，我国把大力推进社区卫生服务事业的发展作为医疗体制改革的重中之重。社区卫生服中心经重新整合、规划和建造，硬件条件比较完善。全科医师的规范化培训使社区卫生服务中心的医疗水平逐渐上升。同时，随着社会经济的发展，人们的健康意识大大增强，尤其是对一些常见病、慢性病的健康宣教，使大家逐渐走出“重医疗、轻预防”的误区，社区卫生服务中心作为医疗战线的最前沿，越来越受到人们的欢迎。

3.2 劣势 面对人口的大量导入和郊区地域大、服务面积广的特点，社区卫生服务中心相对资源匮乏，不能完全满足人民群众的需求。尤其在社区卫生服务中心明确六位一体的功能定位，居民健康档案、家庭医生责任制工作的开展和推进，郊区社区卫生服务中心卫生技术人员明显缺乏。同时，人才流失情况严重，由于地处偏远，发展不均衡，更多的医学毕业生倾向于中心城区的医疗机构就业[4]。

4 二加一区域医疗联合现状

4.1 现状 随着郊区医疗资源建设的加快推进，同行业的竞争也相对日益激烈，这也在一定程度上推进了二加一区域医疗联合的形成，二级医院与社区卫生服务中心联合发展，互惠互利。区域医疗联合以二级综合医院为中心，各医疗机构之间以合作共建的形式，在医院管理、业务、科研、设备、人才培养和流动等方面的互惠互助，但并不改变各自的法人地位和行政隶属关系。即二级综合医院与周边若干家社区卫生服务中心签订合作共建协议，二级医院定期派出医生至社区卫生服务中心讲课、帮教，同时二级医院与社区卫生服务中心实施双向转诊，即社区卫生服务中心遇到无法诊治的患者时，可将其转诊至二级综合医院；二级医院有稳定的康复患者，可转至就近的社区卫生服务中心，使患者在家门口就能安心的康复治疗。对于有特殊检查或看专家门诊需求的患者，可直接通过社区卫生服务中心实施预约，减少患者往返奔跑。合作有利于医疗机构间资源的共享，包括管理和技术的输入输出，使资源的配置结构不断优化，使社区卫生服务作为医疗卫生服务体系基础环节，以家庭健康责任制为抓手，更好地为周边居民提供安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基本医疗等“六位一体”的服务。

4.2 存在问题 在实施过程中显现出一些共性的问题。分级诊疗制度不完善，根据上海市居民医保卡的“一卡通”政策，居民可拿着医保卡选择任意医疗机构就诊，加上人们看病要去好医院的固有观念，造成了大量患者越过社区卫生服务中心和二级医院，直接前往三级医院就诊，打乱了原有的三、二、一级医疗机构的功能划分，影响了正常的诊疗秩序[5]。双向转诊制度不完善，分级诊疗无法完全做到是影响“上转”的主要原因之一，同时，随着老龄化的日趋严重，社区卫生服务中心一床难求，也无法顺利“下转”。二级医院与社区卫生服务中心之间也缺乏先进完善的信息沟通系统，例如远程会诊、实时预约等。由于没有相关政策的明确指引，二级医院和社区卫生服务中心在实践中不断摸索，不断改进。

5 思考

5.1 相关政策的进一步完善 卫生行政部门从政策、制度方面，进一步保障和推动“社区首诊、梯度就诊、双向转诊”的有力实施，维持有序的医疗秩序，使医疗资源最大化达到合理、有效地使用。

5.2 加强区域医疗机构间的信息化建设 加强医疗信息化建设，建立医疗机构间的合作信息系统，达到信息互通，进一步促进预约、转诊等工作，最大限度利用先进的信息化手段，使区域间医疗机构合作更紧密、通畅，减少患者往返，真正做到便民、利民。

5.3 联合开展慢性病的防治 根据现代社会人群的健康需求，同时按照二级和一级医院的功能定位，两级医疗机构应把慢性病的防治作为合作重点工作之一，利用二级综合医院的医疗实力和社区卫生服务中心的信息资源，建立慢性病防治管理体系，大力提高居民的自我保健意识，养成科学生活习惯，打造健康社区。

[1] 罗娟，汪泓，崔开昌．上海市医疗资源配置状况分析[J]．中国卫生统计，2009，26(5)：466-469．

[2] 胡鸣，田芳．公立医院医疗资源整合的实践与体会[J]．九江学院学报，2010(4)：48-50．

[3] 沈晓明，丁汉升，张勘，等．纵向整合资源，创建区域医疗联合体，提高服务质量与绩效——中国上海的探索[J]．中国循证医学杂志，2013，13(5)：527-530．

[4] 陆静，许轶峰，陈颖，等．上海市郊区社区卫生基层医生队伍调查与分析[J]．上海交通大学学报：医学版，2008：88-91．

[5] 赵丹丹．上海市医疗资源及其纵向整合现状分析[J]．中国卫生资源，2008，11(6)：259-262．

1672-7185（2014）19-0024-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.017

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