以下肢静脉血栓形成为首发表现的腹膜后纤维化一例报道并文献复习

徐文文，崔建国，张清潭

腹膜后纤维化(retroperitoneal fibrosis，RPF)又称为Ormond′s病，是指不明原因的腹膜后广泛性进行性纤维组织增生，表现为腹膜后肿块包绕邻近结构，如腹主动脉或髂动脉等[1]。RPF是一种相对罕见疾病，文献报道其发病率约为1/100万人年，人群患病率约为14/100万；好发年龄为40～60岁，男女发病比例为2∶1[2]。本文回顾性分析了我院收治的1例RPF患者的诊疗过程，并结合国内外文献进行复习，探讨其发病机制、临床表现、诊断及治疗方法等。

1 病例简介

患者，男，77岁，因“左侧下肢水肿3个月，加重3 d”于2012-12-07第1次入住我院。患者入院前3个月无明显诱因出现左下肢膝关节以下凹陷性水肿，当时无患侧肢体疼痛、麻木，无行走障碍。3 d前患者左下肢水肿蔓延至膝关节以上，并伴有左侧肢体胀痛、麻木，不伴乏力、胸闷、憋气，无尿频、尿急、尿痛等症状。既往史：甲状腺功能亢进20余年，曾长期口服他巴唑治疗，8年前发现甲状腺功能减低，长期口服优甲乐治疗；胆囊切除术后20年。入院查体：心肺无异常，双肾区无叩击痛，左侧下肢轻度凹陷性水肿。入院后完善下肢血管彩超检查，示左侧股总、股浅静脉血栓形成，腘静脉、胫后静脉流速减低。实验室检查：血常规示红细胞沉降率47 mm/h(参考值 0～20 mm/h)，红细胞计数3.8×1012/L〔参考值(3.5～5.5)×1012/L〕，血红蛋白126 g/L(参考值 110～116 g/L)；生化检查示肌酐94.6 μmol/L(参考值 0～132 μmol/L)，尿素氮6.37 mmol/L(参考值 3.9～7.1 mmol/L)；凝血分析示D-二聚体43.40 mg/L(参考值 0～0.70 mg/L)；尿常规示尿潜血(+)。患者行下腔静脉滤器植入术+左侧股动脉置管局部间接溶栓术，给予尿激酶溶栓治疗5 d，同时应用低分子肝素、华法林联合抗凝治疗，待国际标准化比值(INR)调整至2.00～3.00(参考值 0.80～1.50)、下肢水肿症状基本消失后出院；出院后继续口服华法林治疗并定期门诊随诊，于2013-04-12复查下肢血管彩超，示左侧股总、股浅静脉血栓(部分再通)。

2013-08-14，患者因“乏力、厌食及口中异常甜味感2个月，尿中泡沫较多、夜尿频繁2 d”第2次来我院门诊就诊。患者入院前2个月无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴厌食及口中异常甜味感，自述尿中泡沫较多、夜尿频繁。门诊实验室检查：血常规示红细胞沉降率83 mm/h，血红蛋白102 g/L；生化常规示肌酐480.8 μmol/L，尿素氮20.6 mmol/L，尿酸493.3 μmol/L(参考值 89～415 μmol/L)；凝血分析示INR 4.89。入院后完善相关检查：清蛋白27.4 g/L(35.0～50.0 g/L)，免疫球蛋白G 2 299 mg/dl(参考值 680～1 445 mg/dl)，免疫球蛋白M 29.8 mg/dl(参考值34～250 mg/dl)，补体C3 18.4 mg/dl(参考值90～180 mg/dl)，总补体10 U/ml(参考值23～56 U/ml)；尿常规示尿潜血(+++)；抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、直接抗人球蛋白、阵发性血红蛋白尿(PNH)相关抗原监测、甲状腺功能、肿瘤标志物等均未见明显异常。患者于2013-08-21再次复查血常规示血红蛋白89 g/L，红细胞计数2.77×1012/L；泌尿系彩超示双肾积水；CT尿路造影(CTU)示左侧输尿管中段狭窄，其以上段输尿管、左肾肾盂、肾盏积水、扩张，右肾肾盂稍扩张，右侧输尿管上段轻度扩张，肾门以下水平腹主动脉周围见环形及片状软组织影，邻近腹膜后结构受累，相应水平腹主动脉及分支被包绕，向下达髂内动脉上段区域。综合上述实验室检查结果，明确患者诊断为RPF，于2013-08-19行左侧输尿管逆行置管治疗，置入双J管1根，并给予甲强龙80 mg静脉滴注，1次/d，至第20天减量为60 mg静脉滴注，1次/d，至第25天改为甲泼尼龙片60 mg口服，1次/d。经治疗后患者症状消失、贫血纠正、尿常规恢复正常，复查血生化示肌酐238.6 μmol/L，尿素氮14.4 mmol/L，尿酸254.0 μmol/L，肾功能明显好转，准予其出院；出院后继续口服甲泼尼龙片，并同时口服华法林进行抗凝治疗。

2013-10-15，患者因“左侧下肢疼痛伴皮下瘀斑2 d”第3次来我院门诊就诊。患者入院前2 d夜间睡眠中压迫左侧下肢后出现左下肢疼痛，并出现左侧大腿内后侧及小腿大面积皮下瘀斑、轻度凹陷性水肿，右下肢、牙龈及其他皮肤黏膜无出血，门诊查凝血分析示INR 2.30，下肢血管彩超示左侧股总、股浅静脉血栓。入院后完善相关实验室检查：尿素氮11.57 mmol/L，尿酸329.4 μmol/L；D-二聚体0.25 mg/L。停用华法林5 d后，患者左侧下肢皮下瘀斑逐渐吸收，复查INR 1.50，于2013-10-20开始加用小剂量华法林(1.5 mg，1次/d)，待INR调整至2.00～3.00后出院；出院后继续应用甲泼尼龙片、华法林。患者2个月后复查，左侧下肢皮下瘀斑基本吸收。

2 讨论

2.1 病因及发病机制 RPF可分为特发性腹膜后纤维化(idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRPF)和继发性腹膜后纤维化(secondary retroperitoneal fibrosis，SRPF)两种类型，SRPF的发病主要与以下因素有关：恶性肿瘤如霍奇金淋巴瘤、前列腺癌、胃癌、乳腺癌等[1，3]，药物如麦角新碱、溴隐亭、β受体阻滞剂及镇痛药等，感染如肺结核、组织胞浆菌病、放线菌病等[4]，非特异性肠道炎症性疾病如克罗恩病，腹部手术、创伤、放射性因素等[5]。IRPF发病机制尚不明确，目前认为其属于慢性主动脉周围炎(chronic periaortitis)[6]，是一种大血管慢性炎症。近年来，越来越多的文献报道部分RPF患者血清IgG4水平明显升高，认为其是一种IgG4相关性疾病(IgG4-related disease)[7-9]。

2.2 病理组织学表现 IRPF大体标本外观为白色、坚硬的腹膜后肿块，包绕腹主动脉、髂动静脉，主要以下腔静脉及输尿管为主[1]。IRPF早期病理组织学表现为较为活跃的慢性炎症，在成纤维细胞和胶原纤维束之间分布着大量的单核细胞，且组织多呈水肿状态，内含丰富的血管；而IRPF后期病理组织学则表现为明显的钙化和纤维化。

2.3 临床表现 RPF患者的临床表现常是非特异性的，与腹膜后纤维肿块压迫脏器、血管等有关。RPF患者最常见的临床表现包括腹部、下背部或后腰部闷痛，腹部和直肠包块，高血压、尿路梗阻等[5，10-11]，部分患者表现为下肢水肿、尿液性状及大便习惯改变、肠梗阻、贫血、低热等。

2.4 诊断 RPF的实验室检查一般无特异性，常见红细胞沉降率增快、肾功能异常、贫血、自身抗体及其他免疫指标阳性等[5]。泌尿系彩超常表现为腹膜后低回声或等回声肿块、肾盂积水、输尿管梗阻、腹主动脉瘤等，可作为筛查该病的手段。目前诊断RPF最常用的检查方法为腹部CT或MRI[10，12]，CT平扫可见与肌肉等密度的同质斑块包绕腹主动脉及下腔静脉；而由于RPF早期肿块内含血管成分较多，增强CT强化较明显，后期组织以纤维化、钙化为主，血管含量少则使增强CT强化不明显。RPF的MRI表现为T1纤维组织为低信号密度，T2早期为高信号，晚期则呈低信号，可为鉴别RPF进展阶段提供依据。此外，MRI可避免造影剂对患者肾功能的损害，这也是其相对于CT检查的优越性。

2.5 治疗 对于恶性肿瘤、药物、感染等引起的SRPF，首先应积极治疗原发病；而IRPF的治疗则以解除梗阻、保存肾功能、控制炎症进展、减少复发等为主要目的。对于已出现由梗阻引起的肾功能不全的RPF患者，在初步排除输尿管肿瘤等疾病后，应尽快行输尿管支架置入术或输尿管松解术。IRPF的药物治疗包括糖皮质激素、雌激素拮抗剂(他莫昔芬)及硫唑嘌呤、环磷酰胺、秋水仙碱等免疫抑制剂；可单用糖皮质激素治疗，对糖皮质激素不敏感者可合用免疫抑制剂或他莫昔芬。目前，霉酚酸酯(MMF)与泼尼松联合治疗IRPF也取得了较好的疗效[13]，但仍处于经验性用药阶段，各药物剂量及疗程尚未定论。

2.6 本例患者特点

2.6.1 病因 本例患者既往有甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低病史，实验室检查示多项免疫指标异常，考虑RPF及上述疾病均与自身免疫异常有关。此外，本例患者先后长期服用他巴唑、优甲乐等药物，虽然目前国内外尚无文献报道上述药物与IPF发病相关，但仍不能排除上述药物诱发IRPF的可能性。

2.6.2 临床特点 本例患者以单侧下肢水肿、静脉血栓形成为首发表现，随病情进展逐渐出现了乏力、肾功能损害、红细胞沉降率增快、尿液性状改变、尿潜血阳性、贫血、进行性清蛋白降低及肾盂积水等，最终经相关实验室检查明确诊断为RPF。本例患者经膀胱逆行置管术及糖皮质激素治疗后症状、肾功能等得到明显改善，后期随访无进行性肾功能恶化。

目前国内外文献报道中RPF以下肢静脉血栓为首发表现者十分罕见，分析本例患者这一临床表现与腹膜后纤维肿块长期压迫髂静脉等导致下肢静脉回流受阻有关[14]，而本例患者出现的左侧下肢皮下瘀斑则可能与以下因素有关：(1)华法林引起凝血功能异常：本患者长期口服华法林，虽然INR在目标范围内，但其凝血功能仍较低下，容易导致皮下出血(瘀斑)；停用华法林后本例患者皮下瘀斑逐渐消失也说明了华法林是导致其左侧下肢皮下瘀斑的重要原因之一。(2)糖皮质激素的不良反应：糖皮质激素可使血管弹性降低、脆性增加，长期应用者有出血倾向，如紫癜、瘀斑等[15]。

综上所述，RPF为临床罕见疾病，静脉血栓形成则是RPF更为罕见、严重的并发症，临床医师应加深对该病的认识，提高对RPF的诊断及鉴别诊断能力，拓宽临床诊疗思路。

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