1例糖尿病患者并发直肠阴道瘘保守治疗的护理配合

魏 虹

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

1例糖尿病患者并发直肠阴道瘘保守治疗的护理配合

魏 虹

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

目的探讨糖尿病患者并发直肠阴道瘘保守治疗的护理配合。方法对该患者实施了多种护理方式的配合，包括一般护理、血糖饮食护理、皮肤护理、大便排除观察、心理护理以及出院指导6个方面。结果该患者通过保守治疗及护理配合后，预后效果良好，已治愈出院。结论保守治疗糖尿病并发直肠阴道瘘，并配合护理有显著疗效，值得推广。

糖尿病；直肠阴道瘘；保守治疗；护理

直肠阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF）临床较为少见，是直肠和阴道两上皮表面之间的先天性或后天性通道[1]。我科于2013年3月收治一老年糖尿病患者，期间并发直肠阴道瘘，经保守治疗，恢复良好出院。现将治疗过程中的护理配合报道如下。

1 病例介绍

患者女性，88岁。因发现血糖升高11+年，反复腹泻7 d于2013年3月18日入住我科。患者生命体征平稳，精神稍差，体型偏瘦，体质指数：17。入院前8 d感解大便困难，自服“通便灵27粒”后出现反复腹泻。大便常规示：红细胞：0～3/HΡ、白细胞满视野、脓细胞+。诊断：①2型糖尿病 糖尿病胃肠神经病变；②急性肠炎。入院后予对症处理后患者腹泻有所好转，但患者仍感里急后重，肛门坠胀难忍，大便由肛门不自主流出。3月21日经肛肠科会诊指检发现直肠下端大量粪便，考虑粪嵌塞，予以肥皂水灌肠后，肛门流出大便约200 g，后患者肛门仍间断流出稀糊状大便，灌肠后第3天发现阴道内溢出大便，经指检发现：12点距肛缘2 cm处有一约1 cm大破溃口与阴道相通，诊断直肠阴道瘘。考虑到患者年龄大、合并糖尿病及患者自身的接受程度等各方面因素，患者家属最终选择了保守治疗。通过实施有效的全身支持、抗感染及对症处理等保守治疗措施，患者大便恢复正常软便，未再经阴道溢出，好转出院。

2 护 理

2.1 一般护理

该患者年龄大，且合并糖尿病，抵抗力低。因此尤应做好院内感染的预防，对此我们采取了以下措施：①每天定时开窗通风，保持室内空气流动，减少人员探视，并于每天上午9：00～11：00使用移动式消毒机对病房进行消毒；②严格遵守各项操作规程，避免交叉感染；③加强基础护理如口腔护理、皮肤护理、翻身拍背等，防止坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓等并发症的发生。

2.2 血糖与饮食护理

患者前期由于本身存在感染，发生直肠阴道瘘后更加重患者身心上的痛苦，导致血糖波动大，而血糖波动大又最终会影响患者伤口及皮肤的愈合并加重感染。最终在配合降糖药物及各方面的治疗下给予细致的饮食计划指导，患者血糖波幅明显减小。①发生直肠阴道瘘后，为减少大便的溢出，前3 d予以禁食，禁食期间给予静脉营养支持。后逐步由流质过渡到高蛋白、营养丰富的饮食如牛奶、蔬菜瘦肉粥、鸡蛋羹等；②根据患者体质量、活动情况计算患者的能量保证患者每天合理的热量摄入；③三餐定时定量，在前期患者食欲差时，将全天热量合理分配为5餐以确保患者足够的热量摄入；④指导患者在餐前正确的服用降糖药物（格列喹酮、参芪降糖颗粒）。经过以上措施的实施及治疗，患者血糖波动在空腹6.8～9.6 mmol/L左右，餐后2 h波动于9～13 mmol/L左右。

2.3 皮肤护理

由于不断流出的粪水刺激，患者在发生直肠阴道瘘3 d后会阴部皮肤出现肿胀、疼痛，左侧大阴唇内侧出现一约0.5 cm×1 cm皮肤糜烂。之前仅采用清洗加消毒进行皮肤护理，针对皮肤新问题采用以下护理措施：①50%硫酸镁浸湿纱布4层外敷于会阴部表面，1天2次，每次半小时；②患者阴道流出大便后，先用清水冲洗会阴及肛周皮肤，后用碘伏棉球进行会阴部消毒，再用美宝湿润烧伤膏外涂于会阴部及肛周皮肤糜烂处，外涂面积大于皮肤糜烂面积。经以上护理3 d后患者会阴部肿胀、疼痛明显缓解，5 d后患者皮肤糜烂处愈合，恢复正常。

2.4 大便排出的观察

建立大便排出观察表，每日记录患者大便性状及次数、是否经阴道溢出，其大便变化情况一目了然，及时向医师反馈，为治疗提供依据。遵医嘱按时使用匹维溴铵、泌特及蒙脱石散等调节肠道功能、控制稀便的口服药物。患者稀便量及次数逐步减少，约9 d后停止排便。3 d后患者再次出现稀便，但次数及量少，阴道仍可见大便溢出，约2次/天，持续2 d后大便变软成形，并能自我控制。及时鼓励患者下床活动，并指导患者早晨起床后定时排便，患者逐渐形成每天一次大便（成形软便）的习惯，且大便未再经阴道溢出。

2.5 心理护理

患者高龄，思想传统保守、不愿麻烦他人，因大便不断自阴道溢出，会阴部肿胀疼痛，且涉及私隐部位，这让患者思想负担尤为重：一方面疾病原因给患者造成身体及心理上的痛苦，另一方面有担心给他人增添麻烦，内心产生自责感。此时多关心患者，加强与患者的沟通交流，让患者感到不被嫌弃。谈老人感兴趣的话题如向孙女一样向老人请教一些问题，从而转移老人对疾病的注意力，也拉拢与老人的心理距离，消除老人心理顾忌。进行操作时尤为保护好患者隐私、动作轻柔；做好局部皮肤护理，及时减轻患者痛苦，增强患者信心，配合治疗，保持良好的精神状态。

2.6 出院指导

①坚持合理的糖尿病饮食，注意保持大便通畅，养成每天1次大便的习惯，避免便秘及腹泻。②做好会阴部皮肤护理，每天更换内裤、清洗会阴，大便后及时清洗会阴。③按时服用降糖药物，做好血糖管理。随访至今，患者在家精神状态良好，生活自理，大便情况良好，除1次腹泻外，未再经阴道溢出。

3 体 会

3.1 目前直肠阴道瘘主要采取手术治疗，在像本例直肠阴道瘘患者保守治疗的过程中，大便为稀便时易经阴道溢出，大便为成形软便时则不易经阴道溢出。因此，对于直肠阴道瘘患者，如果采取保守治疗，那么尤应做好大便的观察与护理。并在患者出院时做好宣教工作，让患者养成并保持良好的排便习惯，注意饮食卫生、平衡，避免腹泻及便秘的发生，从而尽量避免大便经阴道溢出，保证生存及生活质量。

3.2 该例患者直肠阴道瘘系院内发生，且发生前3 d有灌肠操作。因此，密切关注家属心理动态变化，及时做好解释工作（如患者8次生产史、长期便秘、大量粪便嵌顿直肠均可能导致本并发症的发生），并进行充分的沟通非常重要，一方面避免纠纷发生，另外一方面取得家属的最大配合，才能保障患者治疗与护理的顺利进行。另外，该并发症的发生虽未说明也无证据表明是由于灌肠所致，但也应从中吸取教训，因为曾有因粗暴灌肠致直肠阴道瘘发生的案例。因此在灌肠前充分告知患者可能的风险并签署告知书是有必要的。《侵权责任法》以法律的形式明确了医务人员应在医疗护理行为实施前对患者进行告知[2]。因此护士应该在执行相关操作前对患者及家属进行相关制度、流程及风险的告知，在告知的过程中一方面起到了警示护士按照规程进行操作的作用，保证了护理质量和患者的安全，另一方面，对患者进行告知后，患者书面签字留下证据，便于举证责任倒置，起到防范和减少护患纠纷的作用[3]。

[1] Santhat N,Ρhilip HG.Ρrinciples and Ρractice of Surgery for the Colon.Rectum,and Anus[M].3th ed.Taylor & Francis,2007:333.

[2] 郑雪倩.正确理解《侵权责任法》之医疗损害责任[J].中国医院杂志,2010,14(3):59-61.

[3] 晨曲,王霞,谌丽娟,等.书面告知签字减少护理意外所致纠纷[J].重庆医学,2011,40(9):930-931.

R473.5

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1671-8194（2014）10-0220-02