急性心肌梗死合并上消化道出血的临床治疗

刘卫山

（遂平县人民医院重症医学科，河南省 驻马店 463100）

急性心肌梗死合并上消化道出血的临床治疗

刘卫山

（遂平县人民医院重症医学科，河南省 驻马店 463100）

目的探讨急性心肌梗死合并上消化道出血的临床特点、发病原因及治疗对策。方法2009年8月至2012年10月我院收治的急性心肌梗死合并上消化道出血患者26例，对其临床资料进行回顾性分析。结果26例患者经过积极治疗，有4例患者因出血量较大而发生不可逆性心源性、失血性休克，最终死亡；另有2例患者因多脏器衰竭而死亡，病死率为23.08%，其余20例患者全部康复出院。结论急性心肌梗死合并上消化道出血患者病情危重并且病因复杂，患者大多存在诸多危险因素，病死率较高，因此，患者一旦确诊要采取有效措施进行止血，积极预防并发症，改善患者微循环，降低病死率。

急性心肌梗死；上消化道出血；临床治疗

急性心肌梗死主要是由于冠状动脉急性、持续性的缺血缺氧所导致的心肌坏死，表现为剧烈的、持续的胸骨后疼痛，及时休息和药物治疗不能完全缓解，且伴有血清心肌酶活性增高和进行性心电图变化，急性心肌梗死容易引起严重的心律失常、心源性休克以及心力衰竭等并发症[1]，常常危及患者的生命。临床上心肌梗死合并上消化道出血较少见，两种病症合并时可引起病情的进一步复杂、恶化甚至死亡，并且由于部分患者的临床症状不典型，容易被忽视，故病死率较高。本文对我院收治的26例急性心肌梗死合并上消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析，总结其临床特征、发病机制以及有效的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009年8月至2012年10月收治的急性心肌梗死合并上消化道出血患者26例，其中男性17例，女性9例；年龄56～81岁，平均年龄69.4岁。15例患者既往有反复性的上腹部疼痛不适，并且曾行胃镜检查：十二支肠溃疡4例，胃溃疡6例，慢性浅表性胃炎5例；11例患者既往有上消化道出血史。26例患者中有高血压病者9例，高血压、糖尿病12例，高血压、冠心病8例，高血压、糖尿病及冠心病14例，糖尿病者7例，有慢性阻塞性肺疾病者10例，有脑梗死病史者5例，肥胖症患者13例，有长期吸烟史者15例，有长期饮酒史者17例，长期口服阿司匹林的患者有19例。

1.2 临床表现

26患者入院时，有13例患者有胸骨后压榨样疼痛，9例患者上腹部疼痛，发生左心衰竭7例，心源性休克4例，据发病时间最短为2 h，最长为34 h。心肌梗死部位：下壁梗死7例，广泛前壁梗死11例，下壁加正后壁梗死5例，下壁加前壁梗死3例。所有患者在入院后检查血小板、血红蛋白以及凝血均表现正常，上消化道出血发生在入院后的1 h～5 d，患者的出血量在200～1600 mL。

1.3 诊断标准

①急性心肌梗死的诊断依据是反复的胸痛病史、患者具有典型的临床体征和症状、血清酶活性升高并且伴有进行性的心电图改变；②患者上腹胀痛，恶心呕吐及柏油样便，患者伴有血红蛋白量急剧下降或失血性休克等临床表现，大便隐血经检验显阳性，诊断为上消化道出血；③所有患者既往无血液病史且排除消化道以外的出血因素。

1.4 治疗方法

在明确诊断后积极治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病，患者绝对的卧床休息，给氧，同时密切监测患者的病情变化，疏导患者的不良情绪，使其保持平和的心态面对疾病，以免增加心脏负担。对于急性心肌梗死一般的治疗原则是针对患者具体病情及时恰当的对症处理，减轻患者的心脏负荷，并积极预防各种并发症[2]；合并上消化道出血的患者应采取有效措施进行止血处理，必要时可以让患者口服胃黏膜保护剂，抑制胃酸的分泌。口服凝血酶、云南白药等局部止血药物可以到达很好的止血效果（注意一般不用全身止血药物），在治疗的同时要注意保护胃黏膜屏障，纠正水电解质紊乱，扩充血容量，使患者的有效血容量能够尽快恢复，要预防失血性休克的发生。饮食上，合并上消化道出血的患者必须严格执行禁食水，出血量较小的患者可以适当进食流质食物。有肺部感染者，使用抗生素进行抗感染治疗。

2 结 果

26例患者经过积极的对症处理，其中4例患者因出血量较大而发生不可逆性心源性、失血性休克，最终死亡；另有2例患者因多脏器衰竭而死亡。本组病例中死亡患者6例，病死率为23.08%，其余20例患者全部救治成功，逐渐康复出院。

3 讨 论

3.1 急性心肌梗死合并上消化道出血的发病原因：①患者长期吸烟、饮酒会对上消化道黏膜产生很大的损害，据研究资料显示，随着人们年龄的增长，其发生各种消化道并发症的概率也会随之增加。此外，老年人随着年龄的增长，机体免疫力下降，各脏器器官开始萎缩，血管的弹性也在下降，发生出血时较难止血，再加上患者代谢及清除体内残留物的能力降低，若长期口服非甾体类抗炎药，药物停留在肝肾的时间较长，会对肝肾功能损伤较大。本组资料显示，长期服药的患者在发生溃疡出血后的血红蛋白值要明显低于未服药的患者[3]。②老年患者心理承受能力较低，发生急性心肌梗死患者会产生心理压力，情绪上变得十分紧张、恐惧、焦虑，而长期的反复性的疼痛容易引起患者的交感神经变得兴奋，进而增加体内的儿茶酚胺类物质的分泌，容易引起消化道血管发生缺血、痉挛等，导致出血的发生。③老年患者各种高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病较多，全身的重要器官储备功能不足，心功能降低、心搏出量减少，容易引起各组织细胞的缺血缺氧性坏死，消化道功能容易发生紊乱而引发出血。④急性的胃黏膜病变是引起上消化道出血的主要原因，急性心肌梗死患者发生心源性休克时，会引起胃黏膜的血管发生痉挛，使其发生缺血，导致能量异常代谢，这样引起胃黏膜的上皮细胞发生脱落，最终糜烂、溃疡、坏死，产生急性的胃黏膜出血。

3.2 急性心肌梗死合并上消化道出血的治疗：临床上治疗急性心肌梗死常常以抗凝、溶栓、抗血小板聚集等作为主要的治疗手段，但是患者一旦并发上消化道感染则使得急性心肌梗死的常规治疗受到限制，此外，患者合并上消化道出血时应采取局部止血处理，以免引起血小板聚集，增加患者的血液黏稠度。因此，对于急性心肌梗死合并上消化道出血患者应兼顾两种病情，争取做到早发现、早诊断、早治疗，提高患者的预后。老年患者多伴有各种原发病，当出现不明原因的恶心、呕吐、腹泻时应想到有可能是急性心肌梗死，及时做好心肌酶和心电图检查，及早确诊积极对症处理，以免耽误最佳治疗时机。而对于急性心肌梗死患者若出现情绪上的焦虑、烦躁、抑郁，持续性的腹痛等临床症状时，应警惕上消化道出血的发生，一旦确诊要及早给予洛赛克等胃黏膜保护剂，可采用云南白药、凝血酶等有效的止血药进行局部止血，以便及时改善患者的心肌缺血，控制并减小患者的梗死面积，这样才能有效的稳定患者的病情，降低患者的病死率[4]。针对急性心肌梗死合并上消化道出血病情的复杂性和特殊性，在临床治疗上要注意保护胃黏膜，抑制胃酸的分泌，采用局部止血，以防破坏患者的凝血机制，引起梗死面积的扩大而加重病情。此外，在治疗过程中，应密切监测患者的病情变化，积极预防心律失常、心力衰竭等并发症，注意保护患者的其他脏器免受损害，对于有贫血的患者可以分次、少量输血，提高对患者的治疗效果。总之，临床上要提高对急性心肌梗死患者的重视，注意保护患者胃黏膜组织，在积极预防其常见的并发症以外，要警惕上消化道出血等少见的并发症，争取做到早预防、早发现、早诊断、早处理，提高临床治愈率。

[1] 冯敏.急性心肌梗死并上消化道出血2临床体会[J].中国社区医师,2010,12(16):173.

[2] 盛丽华.急性心肌梗死并发上消化道出血的治疗体会[J].中国医药指南,2013,11(1):214-215.

[3] 吴灵桥.急性心肌梗死合并上消化道出血6例临床分析[J].中国药业,2009,18(17):69.

[4] 冀元元.非ST段抬高型心肌梗死患者的临床联合用药治疗体会[J].当代医学,2013,19(1):136-137.

R542.2+<2；R573 文献标识码：B class="emphasis_bold">2；R573 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）10-0192-022；R573 文献标识码：B

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B 文章编号：1671-8194（2014）10-0192-02