上消化道大出血的病情观察和临床护理

王桂莲

（吉林省白城中心医院，吉林 白城 137000）

上消化道大出血的病情观察和临床护理

王桂莲

（吉林省白城中心医院，吉林 白城 137000）

上消化道大出血；病情观察；护理

上消化道出血有两种情况，一是包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道在内的，屈氏韧带以上的消化道发生病变所致出血，二是胃空肠吻合术后空肠发生病变所致出血。上消化道出血尤其是大出血为上消化道疾病所致的严重并发症之一，主要表现为呕血、便血和周围循环衰竭，但程度不一，如没有得到及时处理或处理不当，可危及患者生命。在治疗过程中，病情观察和临床护理[1]对疾病得到回复有重要的意义，可以达到促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的作用和目的。护理人员应熟练掌握专科知识，了解疾病病因、诊断、临床表现，还要掌握病情观察，病程发展规律及系统的护理措施。通过医护密切配合，给予患者积极治疗及精心护理。为此，笔者总结上消化大出血的病情观察和临床护理如下，以便使患者早日康复。

1 病情观察

通过观察病情，护士可为医师提供重要的护理评估资料诊断依据，达到早发现早诊断早治疗目的。同时可根据病情，制定个体化个性化的的护理措施。

1.1 大出血前先兆的观察

①消化性溃疡出血：患者出血前有过度劳累，饮食不当史，出血前数天上腹痛加剧，对碱性药物止痛效果不佳，表现头晕、心悸、出汗、烦躁，一些老年患者可表现神志模糊，乱语、继而大出血。②食道、胃底静脉曲张破裂出血：由于肝硬化导致门脉高压，粗糙食物的机械摩擦或胆汁反流刺激，使曲张的静脉受损破裂出血。剧烈咳嗽、呕吐、用力排便等可致门脉压力骤升导致出血。呕吐前表现，上腹饱胀感，胸闷、全身乏力等。

1.2 严密观察生命体征

①血压的观察：消化道大出血可导致休克，以失血性休克最为多见。血容量不足为失血性休克的主要原因，血压下降和脉压差缩小为其主要临床表现，应进行密切观察。②脉搏的观察：脉搏有助于观察和判断休克处于哪一时期，一般脉搏加速见于休克早期，脉搏细而慢见于休克晚期。③体温的观察：失血者一般正常或处于低温状态，当纠正出血休克后分解产物逐渐被吸收，血容量进一步降低，影响到体温调节中枢的功能而致发热，体温一般在38.5 ℃以下，持续数日或数周；当出血后出现病原感染，体温一般在38.5 ℃以上，再出血可出现持续体温不退或退后不升之情形，应引起注意。

1.3 呕血、便血性状和出血量的观察和判断

上消化道出血的特征性表现为呕血和黑便。当出血量超过60 mL时，可出现腥臭味柏油样黑便；血液量较多且肠道短暂停留，大便颜色一般呈暗红或鲜红色；幽门以上部位出血一般表现为呕血，幽门以下部位出血一般表现为黑便，如出现继续出血一般表现为反复呕血或次数多而稀薄的黑便。出血量可根据呕吐，排便次数、量、性质来估计，也可根据临床表现估计，如脉搏100次/分以上，出血量可达500～1000 mL；脉搏明显加快，口渴、出冷汗，尿少，晕厥，收缩压90 mm Hg以下，出血量估计1000 mL以上；脉搏细弱、无力、四肢厥冷，尿少或无尿，收缩压70 mm Hg以下，表情淡薄，甚至昏迷，此时出血估计达2000 mL以上。但有时食管、胃等部位出血量少或出血速度较慢，仅见黑便常无呕血；十二指肠等幽门以下病变出血量大速度快时，血液反流进入胃，此时黑便和呕血同时出现。

1.4 尿量的观察

尿量可反映全身循环状况及肾脏灌注情况，低血容量休克的最早征象是尿量减少，护士必须密切观察上消化道出血患者24 h出入量，准确记录患者的尿量变化，并根据患者尿量变化遵医嘱给药，使尿量在30 mL/h以上[2]。

1.5 观察神志、四肢情况

根据患者神志和四肢变化情况，可判断出血的大致范围。出现口渴、眼花、眩晕时，说明出血量在5%以上；出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状，说明出血量在20%以上；出血量在5%以下时，神志、四肢情况一般无异常改变。

1.6 观察有无再出血征象

该类患者病情反复无常，控制出血后可能有再出血的情况。出现以下征象可能为再出血：出现患者呕血、黑便反复出现，由黯黑色变为暗红色，有鲜红色物质由口吐出，血压脉搏不稳定。

2 临床护理

2.1 及时补充血容量

为达到及时纠正休克之目的，应迅速为患者建立2条静脉通道，遵医嘱补液，补钾。调节输液速度，抢救治疗开始滴速要快，以恢复有效循环血容量，尤其出现低血容量休克时应快速滴入。为避免病情加重，应避免输液过多、过快和输血，防止肺水肿或再出血的出现。准确记录出入量，评估入量是否充足，观察脱水程度的改变。

2.2 加强基础护理

①体位：出血期间采取平卧位，绝对卧床休息，为保持呼吸道通畅，呕血时将头偏向一侧，防止气管吸入呕血所致窒息的发生。②饮食护理：严重呕血或明显出血者，必须禁食。24 h后停止出血，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，饮食应少食多餐，定时定量，避免摄入刺激性食物，忌烟忌酒。如出现肝硬化脑病，应禁食蛋白质，给予碳水化合物为主的食物[3]。③口腔护理：为避免再次恶心呕吐和口腔感染的发生，呕血后必须及时为患者漱口，将口腔内的血迹清除，降低或清除口内血腥味，提高患者舒适度。④皮肤护理：保持皮肤清洁，床铺清洁干燥，呕便血后及时清理。

2.3 心理护理

心理护理是护士必须掌握的一种基本护理技术，是临床护理过程中必不可少的护理手段。要产生良好的心理护理效果，建立朋友式的护患关系是其必要条件。这就要求护理要运用沟通交流技巧和艺术，准确对患者的心理反应和心理进行护理评估，以便采取针对性的心理护理措施。因为在患者不能正确认识自己所患疾病的情况下，易产生紧张、恐惧的心理反应，出血反而加重；当患者出血反复多次住院时，担心家庭无力承担沉重的医疗费用，失去治疗信心，感到前途暗淡，消极悲观，甚多抵触治疗。因此，包括护士在内的医务人员遇事从容，语言和蔼可亲，认真答疑，决策果断，操作沉着、冷静、熟练，赢得患者及其家属的信任，增进彼此了解，使其感到治疗安全可靠，解除患者负性心理反应，使之积极配合治疗，同时也建立了良好的护患关系。

2.4 药物护理

在治疗护理过程中，要遵医嘱严格用药，对常用药物的药效学和药动学、使用注意事项和毒副作用要严格掌握。如垂体后叶素滴注时速度必须适宜不可过快，遵医嘱补钾、输注成分血液，避免腹痛、心律失常和心肌梗死等相关病证的发生。在使用一些可诱发或加重溃疡症状甚至引起并发症的药物时，要特别注意有关注意事项，如水杨酸类、保泰松、利血平等药，嘱患者严格按医嘱正确服药，随时观察药效及药物的不良反应现象，不要随便停药，以减少复发[4]。

2.5 三腔二囊管压迫止血的护理

操作前检查是否有漏气现象，插管时应严密观察患者面色、神志是否出现异常变化。插管后胃和食管气囊压力范围应保持在50～70 mm Hg和35～45 mm Hg，引流液的颜色和量要予以严密观察。为防止压迫过久所致黏膜坏死的发生，气囊气体放出应在置管24 h后进行。由于药物和内镜治疗的发展，首选的止血措施不再是气囊压迫，这是值得注意的问题。

2.6 对症护理

发绀者应吸氧，3～4 L/min，备好吸痰器、压舌板等抢救物品；休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类及吗啡等药品。对上腹疼痛患者，应详细记录腹痛部位，性质及规律性，向患者解释诱发腹痛的原因、临床表现及预防措施，给患者创造良好的休息环境，避免不良刺激，保持患者良好的精神状态。患者活动时，一旦出现头晕、心慌、出冷汗，憋气等症状时，立即卧床休息。患者外出或入厕时，由护士或家属陪同。

3 健康教育

护士应根据患者的病情，向患者家属介绍上消化道出血的基本知识，使之了解熟悉基本治疗过程，从而使其积极配合治疗，成为医务人员的助手；教会患者及其家属如何早期识别出血征象及其应急处理措施；告知患者及其家属，当呕血或出现黑便时，必须卧床休息，减少身体活动，保持身心处于安静状态；帮助患者及其家属掌握疾病的病因和预防再次出血方法，保持良好的身心状态。情绪平和稳定，避免处于恐慌、焦虑和害怕疾病再度复发的心态；指导患者平时生活要有规律，合理安排生活，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，增强体质；指导患者保持乐观情绪，避免情绪抑郁；指导患者平时饮食要规律，饮食宜清淡，易消化，以面食或软食为主，少量多餐，避免辛辣刺激性食物，避免暴饮暴食；应戒烟戒酒，不饮浓茶和咖啡。在医师指导下用药，勿自用处方，慎重服用阿斯匹林、强的松，利血平等加重溃疡病的药物。

综上所述，上消化道出血患者发病急骤，病情变化多段且较为凶险，处理不当所致失血性休克和循环衰竭可导致患者死亡。如能做到早发现早诊断，给予积极的对症治疗和临床护理措施，可使患者摆脱危急病情，促使患者早日康复。

[1] 李嘉佳,余小蓉.慢性重型肝炎上消化道出血的预见性护理[J].第三军医大学学报,2003,25(12):1100.

[2] 谭丽娟.急性上消化道出血的观察和临床护理[J].中国医药指南, 2011,9(6):137-138.

[3] 席桂兰,贡庆珍.肝硬变门脉高压症并发上消化道出血的诱因分析及护理[J].现代医药卫生,2004,20(15):1547-1548.

[4] 刘丽颖.上消化道出血患者的临床护理和健康指导[J].中国现代药物应用,2013,7(16):204-205.

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1671-8194（2014）24-0311-02