心脏支架植入术后降压致脑源性晕厥1例临床分析

齐亚丽

（辽宁省沈阳市康平县人民医院内科，110500）

・病例报告・

心脏支架植入术后降压致脑源性晕厥1例临床分析

齐亚丽

（辽宁省沈阳市康平县人民医院内科，110500）

文章报告心脏支架植入术后降压致脑源性晕厥1例。

心脏支架植入术后；降压；晕厥；脑源性；临床分析

晕厥是由于一过性全脑低灌注引起的以发作快、历时短、能完全自行恢复为临床特点的短暂性意识丧失。从流行病学来看，晕厥在一般人群中较为普遍，发病有两个高发期：10～30岁是首次高发阶段，另一个高发年龄为＞65岁，其中反射性晕厥和心源性晕厥为其最常见的病因，而脑源性晕厥在临床工作中比较少见[1-2]。笔者枚举1例，以提高临床对脑源性晕厥的重视。

1 临床资料

患者男，61岁，以发作性意识不清1个月余为主诉入院。患者于1个多月前因心脏冠脉狭窄于外院行支架植入术（2枚），出院后半个月无明显诱因突然出现头晕、眼前发黑、面色苍白、出汗，之后意识不清、跌倒，无抽搐发作，约2 min后意识转清，2 d后再次出现相同症状，至入院前2 d再次出现类似症状，表现为头晕、眼前发黑、全身大汗、意识不清，约3 min左右意识逐渐恢复，伴有恶心、呕吐胃内容物，行头CT、心电图和心脏彩超检查未见异常，住院治疗。既往冠心病、心绞痛病史2年，1个月前行支架植入术，目前口服立普妥、拜阿司匹林、氯吡格雷、缬沙坦治疗，血压控制在130/80 mm Hg左右，发现血压高1年，血压可达160/100 mm Hg，不规律服药，糖尿病史1年，平素饮食控制，血糖7 mmol/L左右。查体：心率70次/min、血压160/90 mm Hg；神清、语明，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0 mm，光反射灵敏，颅神经检查未见异常；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率70次/ min，律齐，无杂音；腹平软，无压痛；四肢肌力、肌张力、腱反射正常存在，双下肢无浮肿。辅助检查：血清甘油三酯1.26 mmol/L，血清低密度脂蛋白胆固醇1.67 mmol/L，葡萄糖测定（空腹）6.84 mmol/L；24 h动态心电图示窦性心律，T波改变；心脏彩超示左室心肌轻度肥厚，主动脉瓣退行性改变，静息状态下左室整体收缩功能正常，射血分数63%；24 h动态脑电图未见异常；头颈部动脉血管CTA示头颈部动脉粥样硬化改变，双侧颈内动脉起始段重度狭窄，左侧范围约3.5 cm、右侧约0.6 cm，左侧颈内动脉弥漫性管壁增厚，管腔较对侧纤细，余双侧大脑前动脉、大脑中动脉及双侧椎动脉、基底动脉走行正常。结合症状及辅助检查，考虑当时发作为降压致脑源性晕厥，给予改善脑供血、抗血小板、他汀类药物治疗，并暂停降压药物，并请神经外科会诊，神经外科认为该患者有颈动脉内膜剥脱术或颈动脉血管成形及支架植入术预防脑卒中发作之指征，建议手术治疗。但本人及家属要求保守治疗。住院治疗3周，患者血压一直在140～150/90 mm Hg，患者再无晕厥发作并出院。

2 讨论

脑源性晕厥是指供血于脑部的血管（包括颈动脉系、椎基底动脉系、主动脉弓及其分支，如锁骨下动脉、无名动脉等）发生一时性广泛性缺血所出现的晕厥[3]。最常见的病因是动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞，其次是颈部疾患（颈椎及其关节的增生、颈肌疾患、颈部软组织病变、颅底畸形）所引起的椎动脉受压，其他如动脉本身的炎症、外伤、肿瘤、畸形或由于椎动脉周围的交感神经丛受累，引起反射性椎动脉痉挛等；其潜在发病机制为短暂脑血流低灌注。

脑源性晕厥与其他原因所致的晕厥虽然原发病不同，但临床表现大致相同，典型发作时间短暂，意识丧失时间很少＞20 s，部分发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期，继而患者意识丧失并跌倒，发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期，整个发作过程可能持续数分钟或更长，通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。

该患者心脏支架植入术后频繁发作意识不清，每次发作意识丧失较完全，均为一过性伴快速起病及短暂持续，每次发作均自发性恢复，不留后遗症，且每次发作均无法维持原有姿势而跌倒，故晕厥诊断无异议；且发作时已行心电图、心脏彩超和动态心电图检查，排除心源性晕厥；头颈部动脉血管CTA示双侧颈内动脉重度狭窄为其发生脑源性晕厥的直接原因；但该患者既往无晕厥发作，而支架植入术后晕厥发作频繁，考虑与支架植入术后过度降压有关，因为心脏支架植入术后糖尿病患者应努力使其血压控制在＜130/80 mm Hg。其发病机制可能是由于该患者年龄较大，伴有高血压、糖尿病、冠心病等脑血管病的危险因素，存在比较严重的动脉粥样硬化，病变血管自身调节能力下降。当血压过低时，双侧颈动脉的血流显著下降而侧支循环又不能完全、及时代偿，造成两侧大脑广泛供血不足，导致晕厥的发生。

因此，在临床工作中，老年患者的降压治疗更应个体化，个体化降压治疗是临床治疗的永久标准。但做好个体化并非易事，比如，不同年龄、不同职业、不同基础疾病、不同并发症甚至包括不同经济条件的患者，药物选择是不同的，老年患者应缓慢降压，对于降压出现头晕的患者需注意检查颈动脉有无狭窄，以免造成脑源性晕厥，甚至脑源性猝死。

[1] Kapoor WN. Syncope[J]. N Engl J Med, 2000, 343(25): 1856-1862.

[2] 王维治．神经病学[M]．5版．北京：人民卫生出版社，2005：24-25．

[3] 鲁佑瑜．脑源性晕厥[J]．医师进修杂志，2002，25(9)：7-8．

1672-7185（2014）22-0060-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.22.032

2014-05-03）

R54

A