PDCA在骨科术后预防深静脉栓塞管理中的应用

陈淑玲 何云开 黄丁兰

（广东医学院附属厚街医院骨一科，523945）

PDCA在骨科术后预防深静脉栓塞管理中的应用

陈淑玲 何云开 黄丁兰

（广东医学院附属厚街医院骨一科，523945）

目的 探讨PDCA在骨科术后患者预防深静脉栓塞管理中的应用体会。方法 构建患者术后深静脉栓塞管理模型，依据PDCA循环寻找出术后导致发生深静脉血栓的高危因素，制订适合本科室的护理指引，对实施持续质量改进后的患者深静脉栓塞管理效果进行评价。结果 经过1年实施持续质量改进后，评估科室各层级护士对深静脉栓塞相关知识掌握程度由63%升至87%；下肢骨折术后患者深静脉栓塞的发生率由原来的4%降至0.5%，使患者对深静脉栓塞护理的总体满意度由原来的90%升为97%。结论 对骨科患者深静脉栓塞管理进行持续质量改进，可有效防范风险，降低患者术后深静脉栓塞的发生，提高患者对护理的综合满意度。

预防；护理；深静脉栓塞；全面质量管理

[7] 章晓燕，滕杰，丁小强．维持性血液透析患者脑血管意外的危险因素及转归[J]．上海医学，2009，32(9)：813-817．

[8] Chen Y, Liu H, Zou J, et al. 24-h residual urine volume at hemodialysis initiation: A possible predictor for acute ischemic stroke incurrence in hemodialyis patients[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115(5): 557-561.

[9] Chen Y, Ding X, Teng J, et al. Serum uric acid is inversely related to acute ischemic stroke morbidity in hemodialysis patients[J]. Am J Nephrol, 2011, 33(2): 97-104.

[10] Covic A, Kothawala P, Bernal M et al. Systematic review of the evidence underlying the association between mineral metabolism disturbances and risk of all-cause mortality, cardiovascular mortality and cardiovascular events in chronic kidney disease[J]. Nephrol Dial Transplant, 2009, 24(5): 1506–1523.

骨科术后下肢深静脉血栓（DVT）是常见并发症之一，发生率35%～60%[1]，处理不当有可能诱发严重的肺栓塞（PE)，进而危及患者生命。因此，如何做好护理管理，预防DVT发生，是摆在护理工作者面前的难题。持续质量改进是在全面质量管理基础上发展的，是以系统论为理论基础，强调持续的，全程的质量管理[2]。为了改善DVT护理的管理工作，我科自2012年4月运用PDCA循环进行DVT持续质量改进[3]，构建髋关节置换术后DVT管理模型，重点对DVT管理流程、评估反馈等方面进行改进，取得了满意效果。现将心得体会总结如下。

1 启动准备

1.1 研究背景 2012年1—4月，由于我科连续发生DVT共4例，因此对全科护士DVT相关知识掌握程度和患者及家属对DVT管理的配合情况进行调查。主要内容包括：DVT形成原因、科室高危病种、观察内容、预防DVT的护理措施以及出现DVT后如何处理、使用抗凝药物的注意事项，基础预防的时机等，发现存在以下问题。

1.1.1 管理因素 科室无相关DVT护理指引，无预防DVT护理用具，医生对高危患者用药不规范，科室无DVT风险管理安全文化。

1.1.2 护士因素 大部分护士无DVT风险意识，对相关知识知之甚少；对患者病情掌握不够，而且对患者早期出现的临床症状未予重视；护士专科知识不扎实，对家属反应病情变化未及时评估并作出判断；工作繁忙，未能及时巡视。

1.1.3 患者及家属因素 患者疼痛未能得到及时、合理、有效的缓解，大部分患者因疼痛不愿早期活动；患者依从性差；未及时提供辅助预防用具（如弹力袜比较贵，医保不能报销，不愿自费）；给以患者提供不当饮食，饮水不足等。

1.2 准备工作

1.2.1 建立DVT管理团队 该小组由科室主任、住院总值、护士长和护理骨干组成，主要职责是对医生和护士教育培训、制订指引、质量监察和工作指导，统计分析和监测DVT评估率和发生率，提出持续质量改进措施，提高风险管理，提高评估率和降低发生率。DVT管理员由高年资，具备主管护师以上职称的护士或护理组长担任，完成对患者从入院到出院的治疗和护理，并评价治疗护理的有效性，指导，协调，督促和评价组员，及时评估发生DVT的高危因素，并采取措施加以防范，同时及时反馈与沟通，协助护士长做好DVT管理工作。组员则具体落实DVT干预措施。

1.2.2 加强护士DVT管理知识培训 ①科室根据护士对DVT的知识和态度，制订培训方案，包括理论培训、操作培训、情景模拟、工作坊的形式。②理论培训分3次授课讲解，内容包括DVT基本知识及当今DVT管理趋势，DVT评估工具的种类及使用，药物及非药物治疗护理。③操作培训包括如何使用DVT痛评估工具，如何测量下肢周径、检查Homen’s是否阳性，如何查看D二聚体等问题，如何观察抗凝药的作用与不良反应，患者教育的方法和交流技巧，以及如何正确记录。④分别对患者术前、术后的DVT评估进行床边模拟演练，综合提高护士的DVT管理能力。选取典型案例组织护士进行小组学习，要求护士根据患者的不同情况应用所掌握的DVT相关知识与技能作出决策，提出护理诊断，制订护理计划，并评价DVT治疗护理的有效性。

2 持续质量改进的具体实施

针对实际存在的问题和原因，构建患者术后DVT管理模型，依据PDCA持续质量改进活动步骤，制订持续质量改进方案。

2.1 计划阶段 主要是进行目标制定，旨在提高护理人员的护理水平。拟定目标包括：①护士能客观正确地评估患者DVT的风险，全面掌握患者的可能出现DVT动态图，为医生预防性、计划性用药及辅助检查提供依据；②患者住院期间疼痛控制在微痛或无痛的程度，疼痛不影响正常的功能锻炼；③护士积极主动地对患者进行DVT的健康宣教和干预措施；④护士能正确判断出DVT风险并进行干预。

2.2 实施阶段 收集2012年5月—2013年5月入住病房的400例患者，按观察组和对照组各200例进行护理，对照组按髋关节置换术后的护理常规。观察组进行系统的DVT管理。

2.2.1 病情评估 入院24 h内，责任护士按照评估表的内容对患者进行评估。要求对每例发生深静脉血栓患者均及时记录，并由护理组长或护士长根据患者的实际情况审核评估内容的准确性，检查拟采取的防护措施的针对性、有效性和全面性，最后作出结论或提出指导意见，以达到降低或杜绝深静脉血栓发生。

2.2.2 强化对患者及家属的健康教育 在住院期间，要求管房护士有计划、分阶段对患者及家属进行健康教育，重点内容如预防DVT的方法、注意事项要反复、不断向患者及家属强调，以取得患者及家属的重视及配合。

2.2.3 建立DVT报告处理制度 责任护士评估患者发生DVT后，应立即报告护理组长或护士长，通知经管医生或值班医生，并协助医生进行诊治。护士在护理记录单上详细记录患者DVT情况，包括患者主诉、体征和辅助检查情况和护理措施等。（如D二聚体、血管彩超、下肢周径、Homan’s等）。患者发生DVT后，医护人员应将情况告知患者和家属，并配合积极治疗，同时做好患者和家属的安抚工作。患者发生DVT后，当班护士或责任护士应向护士长报告，并填写《厚街医院护理不良事件报告单》，24 h内提交护理部。组织本科室护理人员分析讨论，对DVT患者再次进行评估，必要时组织护理查房。DVT风险管理小组可组织对事件进行根本原因分析，补充改进并落实预防DVT的措施。

2.3 检查阶段

2.3.1 质量控制及阶段小结 护士长将DVT评估和护理干预作为护理查房的内容之一，2次/d进行检查监督（护长不在，由组长负责），采取病例抽查的方式检查DVT护理的落实情况。科室每周一晨会上进行DVT管理阶段小结，护士长对目前科室DVT管理情况进行反馈，并制订下一步工作的计划。

2.3.2 效果评定 通过科室组织系统培训DVT风险管理相关知识，按甘特图实施计划，达到满意的效果。PDCA循环前后护士对DVT相关知识知晓率比较。

2.4 处理阶段 根据评估反馈结果，对不足之处寻找原因，将成功的经验和存在的不足，作为推动下一循环的动力。根据评价反馈结果，发现髋关节置换术后健康宣教手册制作不够简化，文字较多，图片较少，患者不易理解和掌握。针对此问题进行改进，宣教手册增加了图片，图文并茂，更加通俗易懂。另外，护士在记录深静脉栓塞护理记录单时过于繁琐。简化了深静脉栓塞护理记录单的内容，将各项具体的深静脉栓塞处理措施用打钩表示，减少护士文字记录时间。

2.5 取得成果 经过1年实施持续质量改进后，评估科室各层级护士对深静脉栓塞相关知识掌握程度由63%升至87%；下肢骨折术后患者深静脉栓塞的发生率由原来的4%降至0.5%，使患者对深静脉栓塞护理的总体满意度由原来的90%升为97%。

3 讨论

PDCA循环是美国管理学家戴明提出的，己经成为护理质量管理的基本方法。美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）要求每家评审的医院要使用PDCA循环法进行质量持续改进[4]，根据科室实际情况制定预防深静脉栓塞护理指引，组织全科护士进行深静脉栓塞系统培训，提高护理水平。PDCA循环可实现对深静脉栓塞管理的持续质量改进，PDCA的每一次循环都将起点提高到一个新的水平，并且具有连续性的特点。

本文作者借鉴PDCA循环的理论进行DVT管理的持续质量改进，以该理论为管理框架，在工作中总结反馈，找出不足之处。根据不足之处不断完善管理流程。对深静脉栓塞评估属高危的，建议医生药物预防联合基础防范及机械预防措施；属中危的，给予基础防范及机械预防措施；低危或无风险的，给予基础预防。提高护士对深静脉栓塞的认识和评估、教育技巧，增强了护士对深静脉栓塞评估的主动性、积极性，提升了护士深静脉栓塞相关知识理论，从而提升专科护理内涵。

我们认为，只有医护人员掌握了DVT的相关知识，患者及家属能配合，科室建立安全文化，通过基本预防、机械预防、药物预防及患者家属的配合等干预，早期发现DVT风险，为医生提供病情观察信息，方能有效预防DVT的发生。

[1] 张阳，刘宏滨，张莉．止血带与全膝关节置换术深静脉血栓和肺栓塞形成的风险[J]．骨科，2010，1(2)：111-112．

[2] 刘梅．持续质量改进在骨创伤患者疼痛管理中的应用[J]．中华护理杂志，2012，47(10)：872．

[3] 彭刚艺，陈伟菊．护理管理工作规范[M]．广州：广东省出版社，2011：105．

[4] 张宗久．中国医院评审务实[M]．北京：人民军医出版社，2013：328．

（收稿日期：2014-02-14）

The Application of PDCA in Management to Prevent Deep Vein Thrombosis of Postoperative Orthopaedic Patients

Chen Shuling He Yunkai Huang Dinglan

ObjectiveTo discuss the application of PDCA in postoperative orthopaedic patients to prevent the deep vein embolism (DVT).MethodsWe constructed the model of postoperative DVT, confirmed the risk factors of DVT based on PDCA, formulated nursing guideline and evaluated the management effects of postoperative DVT.ResultsAfter the one-year continuous quality improvement, the proportion of nurses who mastered the related knowledge of DVT increased from 63% to 87%, the morbidity of DVT decreased from 4% to 0.5%, the degree of satisfaction of nursing increased from 90% to 97%.ConclusionContinuous quality improvement on patients with deep vein thrombosis could prevent the occurrence of DVT effectively, and improve the satisfaction of nursing care from the patients.

prevention; nursing; deep vein thrombosis; total quality management

1672-7185（2014）12-0042-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.12.024

2014-02-02）

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A