联合腰麻硬膜外麻醉在脐以下手术中的效果评价

张国强

（长春市宽城区医院，吉林 长春 130051）

联合腰麻硬膜外麻醉在脐以下手术中的效果评价

张国强

（长春市宽城区医院，吉林 长春 130051）

目的 探讨联合腰麻硬膜外麻醉在脐以下手术中的临床疗效，为临床提供依据。方法 选择需要在脐以下手术的患者89例，观察他们在手术中联合腰麻硬膜外麻醉的效果，对心血管的影响及是否有不良反应的发生。结果 联合腰麻硬膜外麻醉的起效时间为1～3（1.5±1.3）min，阻滞完善时间6～13（8.6±3.1）min，麻醉平面固定时间10～20（15.7±3.6）min，手术时间25～380 min，肌松满意率100%，有5例患者有术后轻微头痛、恶心的现象，有9例患者有低血压症状，发生率为10.11%。结论 联合腰麻硬膜外麻醉具有硬膜外麻醉和腰麻的双重优点，不仅它起效时间短，阻滞较为完善，肌松满意高，能够满足较长时间持续给药手术的要求，而且手术后不良反应发生率低，留置硬膜外的导管也可用于术后镇痛，值得在临床推广。

联合腰麻硬膜外麻醉；脐以下手术；疗效评价

腰硬联合阻滞麻醉（combined spinal anesthesia，CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加。1981年Brownridge首次报告用CSEA（双点穿刺法）行剖宫产手术；1984年用单点法针过针技术（Needle through needle）完成CSEA，它的的目的就是克服各自缺点、利用各自优点。 腰麻的失败率为2%～5%，其主要原因就是：腰麻穿刺针过长或过短；注入硬膜外腔的生理盐水误为脑脊液；腰麻穿刺针坚硬度未能穿透硬脊膜；脑脊液回流困难；穿刺针损伤神经根；穿刺技术不熟练，判断不准确[1]。而硬膜外麻醉需要剂量较大的局麻药，并且有一定的阻滞不全发生率，常常需要用到辅助药。CSEA腰麻硬膜外联合麻醉发扬二者的优点和长处，弥补二者的缺点和不足：其快速起效，效果准确；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；良好的镇痛；术中麻醉可调节；术后硬外镇痛。近十几年来临床上应用的越来越广泛，避免了一些难度大、范围广的手术中的困扰，尤其是较为肥胖的患者，在进行脐以下部位的手术时，往往因麻醉平面不足或骶神经阻滞不完善而影响手术操作，联合麻醉能够较好地解决这些问题。本院长期应用腰麻硬膜外联合麻醉，有较好的效果，现做如下总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年4月至2013年11月本院收治的需要做脐以下手术的患者89例，年龄22～61岁，男41例，女48例，手术种类：剖宫产16例，卵巢癌根治术2例，卵巢肿瘤切除6例，子宫全切术7例，输尿管下段取石21例，膀胱肿瘤切除18例，下肢手术17例，直肠肿块局部切除2例。

1.2 方法：物品齐备是做手术前所必需的准备工作，在腰麻注药后需要通过体位来调节平面，因此手术前应检查好手术床，确保手术床的各种调节功能都正常。在手术前应师备好氧气、气管插管、麻醉机和急救药品及复苏用具，同时准备好吸引器，保证静脉的通畅，否则一旦发生意外，就会延误抢救时机，耽误患者的病症。

患者进入手术室后，做好核对手术患者的工作及术前用药，所有患者在术前都要肌内注射阿托品0.3 mg，鲁米那钠0.1 g。要监测血压，脉搏，心电图，血氧饱和度，要用BD静脉留置针打通左上肢静脉通路，输入林格液，在麻醉开始前预防性输液500～1000 mL，按情况给患者导尿；在穿刺时患者通常采用侧卧位，两肩及两髂嵴连线相互平行并共同垂直于地平线，背部要靠近手术台的边缘，从而保证脊柱不发生扭转，患者最好俯首抱膝，使腰部屈曲以扩大棘突间的距离。选择L2以下椎间隙（直肠会阴部的手术选择L3～4，其余手术选择L2～3）用穿刺针正中进入硬膜外腔，穿刺成功后用腰穿针经Tuohy针背孔刺入蛛网膜下腔，穿破硬膜，保证脑脊液回流通畅，缓慢匀速将0.5%的布比卡因比重液5～15 mg注入蛛网膜下腔，退出穿刺针后，再经Touhy针插入硬膜外导管到硬膜外腔3 cm处。让患者仰卧后立即测定其麻醉平面和血压，然后定点定时测定麻醉平面和血压，并且通过调节患者的体位来调整麻醉平面[2]。如血压降低过多（收缩压下降幅度低于麻醉前水平的20%），应立即静脉注射麻黄素5～15 mg，加快输液速度让血压恢复正常；剖宫产的患者在蛛网膜下腔注药后身体可适当向左侧倾斜采取30°体位，防止仰卧位会导致低血压综合征的发生。当腰麻平面不足时硬膜外腔注入1.5%～2%的利多卡因适量以达到预期效果，若是手术超过2 h可在硬膜外追加1%的利多卡因和0.375%的罗派卡因的混合液。手术中持续面罩给氧，用监护仪连续监测无创血压、血氧饱和度、心电图等，记录麻醉起效时间（蛛网膜下腔注药到下肢发麻发热的时间）、阻滞完善时间（蛛网膜下腔注药到阻滞平面满足手术要求的时间）、麻醉平面固定时间、肌松效果和手术时间。

1.3 统计学处理：观察数据并进行分析，数据用均数±标准差（x¯± s）来表示，做t检验，应用SPSS19.0软件完成数据的统计处理。

2 结 果

联合腰麻硬膜外麻醉的起效时间为1～3（1.5±1.3）min，阻滞完善时间6～13（8.6±3.1）min，麻醉平面固定时间10～20（15.7±3.6）min，手术时间25～380 min，肌松满意率100%，患者无明显的血流动力学变化，有5例患者有术后轻微头痛、恶心的现象，有9例患者有低血压症状，发生率为10.11%。

3 讨 论

现在常用的麻醉当中，腰麻和硬膜外麻醉各有利弊，单一使用任一麻醉方法都难以完全满足临床上的需要。而腰麻硬膜外联合麻醉要求在确定穿刺针进入到硬膜外腔后再进行腰麻穿刺，穿刺时确保腰穿针进针时要垂直，看到脑脊液回流后再注入麻醉药，成功率就相对较高。腰麻硬膜外联合麻醉时，起效迅速可靠，组织完善，又可通过硬膜外导管补充麻醉不足和进行术后镇痛；此方法的腰麻穿刺针有了很大改进，对硬脊膜的损伤更小，而且较容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏等，大大降低了术后产妇头痛的发生率；联合麻醉后局麻药用量减少，降低了局麻药对神经毒性的作用，但是对患者的循环系统影响还是较大，易发生仰卧位的低血压综合征，麻醉前一定要开放静脉通道，预防输入晶体液，同时还要准备好常用的升压药来对抗意外的发生[3]。

对于老年人来说，他们的生理功能衰退，呼吸系统的代偿能力减弱，而且很多患者都患有脑梗死、心血管疾病、高血压等，这些因素都给进行手术时的麻醉带来很大的风险。老年人手术麻醉时的重点就是保持循环系统和呼吸系统的稳定，联合麻醉就相对较为安全，因为局麻药用量小、起效迅速、效果好，而且镇痛完全，痛苦也相对较小，能较好地保障老年人各系统的稳定。而对于剖宫产手术要求麻醉要有充分的镇痛和肌肉的松弛，这样就有利于手术的顺利进行，同时对胎儿也是有很大好处，在麻醉是要求麻醉平面在T6～S4之间，总共需要阻滞l5对以上的脊神经，这样才能保证腹肌的松弛，肠管的塌陷，基本可以大大地减少翻转、牵拉子宫所引起的恶心、呕吐、胃痛、鼓肠等不良反应，联合麻醉可较好地满足这些要求，不仅具有以上常说的优点，而且它连接着术后的镇痛泵，现在可作为剖宫产术的首选麻醉方法，但是同时还要加强麻醉效果，防止低血压的发生。

CSEA能够完全阻断交感神经，运动神经和感觉神经纤维，有效地抑制了创伤所带来的刺激疼痛等向中枢传导，减少了机体的应激反应，以前通过连续硬膜外麻醉下肢时，止血带常常会给患者带来很多不适的感觉，而CSEA在最初会腰麻因此就能够阻断患者的压力感受器，就能更好地耐受止血带所带来的不良感觉，这样就能较好地完善麻醉效果，满足手术的需要，减轻了患者的痛苦。腰麻联合硬膜外麻醉的应用能够更便于对麻醉平面的调节，在阻滞时间或麻醉平面不足时，可以通过硬膜外的导管来适当地添加局麻药，延长麻醉的维持时间，使作用更加完善[4,5]。像是在子宫全切除手术中，要求手术时间较长，但是腰麻的麻醉时间有限，而联合麻醉就可以及时补充硬膜外用药，保持长时间的腹肌松弛，肠管塌陷，以确保手术的顺利完成。联合腰麻硬膜外麻醉具有硬膜外麻醉和腰麻的双重优点，不仅它起效时间短，阻滞较为完善，肌松满意高，能够满足较长时间持续给药手术的要求，而且手术后不良反应发生率低，留置硬膜外的导管也可用于术后镇痛，值得在临床推广。

[1] 聂鹰,黄江焱.联合腰麻硬膜外麻醉的临床应用[J].中国民康医学,2008,20(15):1755-1756.

[2] 王朝霞.腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄患者下肢手术中的应用[J].新疆医学,2009,39(1):93-94.

[3] 李芝一.腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中应用临床效果观察[J].中外医疗,2010,29(30):26-27.

[4] 郭佳岚,郭晓琴.硬膜外麻醉与腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产术的效果观察[J].现代中西医结合杂志,2008,17(29):4617-4618.

[5] 马静,任玉平.硬膜外麻醉与联合腰麻硬膜外麻醉用于下肢手术的比较[J].中国医区药师,2011,13(276):97.

R614.3

：B

：1671-8194（2014）32-0130-02