《伤寒论》表证误治探析

王安军 王兴华

（南京中医药大学，江苏 南京 210023）

《伤寒论》表证误治探析

王安军 王兴华△

（南京中医药大学，江苏 南京 210023）

从《伤寒论》中有关表证误治内容可以看出，汗法是表证的正治法，应用汗法时需明辨寒热虚实，轻重缓急。《伤寒论》对表证过汗及误用吐下的救治论述颇详，禁汗是禁峻汗或单纯辛温发汗，治疗时需“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

伤寒论 表证 辨证论治

表证应当用汗法来治疗，有时病情复杂难辨或医者粗心大意，易造成误用他法来治疗表证。如第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止”，下法为里实结聚而设，误将太阳中风作里实证的原因大概是将汗出、干呕、鼻鸣、微喘等症状，以为是内热腑实而误用下法，结果引邪入里，出现了泻下不止的症状。可见每种祛邪方法均有其适应证，不可混用。解表的方剂是多种多样的。如风寒表实证用麻黄汤发汗解表，风寒表虚证用桂枝汤祛风解表，风寒表证较轻者用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤小发汗以解表。可见即便同是风寒表证，亦需量病之轻重、汗法之峻缓用药，以免太过不及之患。《伤寒论》对风温一再误治的描述中，已充分体现了清热保津在温病治法中的重要意义，温病的治疗应以寒凉清解为大法，切忌辛温发汗。可见即便同是表证，亦当别其寒热而治，若为风寒则辛温解表，若为风温则辛凉解表。《伤寒论》明确指出亡血家、淋家、疮家、衄家、汗家等凡气血阴阳虚弱或内热蕴蓄兼表者，不得单独应用辛温峻汗之法，可见治疗表证还需察其虚实。综上，汗法是表证的正治法，应用汗法时需明辨寒热虚实，轻重缓急，若不然则易误治。本文分述表证之误治于下，以期在治疗表证之时，知其非而慎之。如有不当之处，敬请指正。

1 表证误下病情变化及证治

一般情况下，表证应当发汗解表，即便兼有里证，也当先表后里。若先用攻下，则里气虚弱，表邪内陷，变生他证。

1.1 误下后表证仍在 表证误下，若自觉胸中气逆，是正气犹能与欲陷之邪抗争的表现，说明表证仍在，当发汗解表，但毕竟正气受挫不耐攻伐，可用桂枝汤助正气以祛邪出表。表证误下损伤胸阳，胸阳不布而见胸满闷，若脉促，则表明邪未全陷，仍有欲求伸展之势，若病情较轻，则用桂枝去芍药汤解肌祛风兼温通胸阳；若病情较重则用桂枝去芍药加附子汤解肌祛风兼温经复阳。表证误下，损伤胃肠而见下利不止，若脉促，则表证仍在，邪正相争仍较明显，故其下利仍以表证为主，治当以解表为主兼以治利；若外邪入里化热，热邪逼迫大肠，传导太过，协热而利，此时表证较轻或不复存在，治疗时应以肠热下利为主，治以葛根芩连汤清热坚阴止利，兼以透表。

1.2 误下后表邪内陷 表证误下，外邪内陷与痰涎水饮之邪相搏，结于胸中，而致心胸窒痛，结硬者，为结胸证。视其寒热属性不同而有寒实结胸和热实结胸之别。寒实结胸者，为外邪入里与寒痰水饮相结于心胸部位，治以三物白散温寒逐水，涤痰破结。热实结胸者，为邪热与痰饮相结于心胸部。据其病理程度及病变范围之不同，而有大、小结胸之别。大结胸证，水热互结，病理程度重，且范围较广，心下痛，按之石硬，甚或从心下至少腹硬满而痛，不可近者，治以大陷胸汤泻热逐水破结；若病位偏上，病势较缓者，治以大陷胸丸逐水破结，峻药缓图。小结胸证为痰热互结于心下，按之痛，脉浮滑，治以小陷胸汤清热化痰开结。另有太阳少阳并病，本应和解表散，而医者反下，致使太少两经邪气内陷，与体内痰实相结形成结胸证。邪气内陷，损伤脾胃，胃气受损而水浆不入，脾气受损而下利不止，脾胃之气行将败绝，而邪结不去，正虚邪扰，故致心烦，此为结胸正虚邪实之危候。攻其邪则伤正气，扶脾胃则必助其邪，攻补两难，预后不良。

表证误下，邪气内陷，或化热，或寒热夹杂，结于心下，使中焦升降失常，气机痞塞，而无结实之象者，为痞证。若无形邪热聚于心下，气滞而痞者，为热痞，治以大黄黄连泻心汤清热消痞；若兼阳虚者，治宜附子泻心汤清热消痞，扶阳固表。若无形寒热之邪错杂于中而致痞者，为寒热错杂痞，治以半夏泻心汤和中降逆消痞；若兼水饮食滞而伴干噫食臭者，治以生姜泻心汤和胃降逆，散水消痞；若兼胃虚痞利严重者，治以甘草泻心汤和胃补中，消痞止利。另有表证下后邪陷，内犯膀胱，气化失职，水气上逆，阻碍气机升降，心下气机痞塞，故心下痞，同时见小便不利、口渴，治以五苓散化气行水，痞证自消。

2 表证发汗不当病情变化及证治

表证治疗当以发汗解表为宜，若治疗得宜，往往短期向愈。但发汗解表不仅仅是用药正确的问题，还与用量是否恰当、煎服方法是否合适、护理是否到位有关。如服桂枝汤后片刻，需喝热粥，益胃气以助药力，易于酿汗，使祛邪而不伤正，若不喝热粥则效果欠佳。服桂枝汤后需温覆取汗，温覆能助卫阳，有利于药效的发挥，但不宜覆盖太多太久，以免汗出过多，损伤正气，病反不得外解，其法总以遍身微汗为佳，不可令如水流离，此即表证发汗的原则。

表证当发汗解表，但须微汗，方得邪去表解，若服药后大汗淋漓，不但病不能除，反而伤阳损阴，变证丛生。如表证过汗阴液耗伤，卫阳受损者，治用桂枝加附子汤调和营卫，解肌祛风，补阳固表。服桂枝汤调护失当以致大汗淋漓，脉变洪大者，若未见燥热、烦渴等里热征象，且发热恶寒、头痛等表证仍在，此虽汗不如法，却未见变证，则可再与桂枝汤解表；若大汗出后，烦渴不解，脉洪大，此为汗后伤津助热，致使邪热转属阳明，治用白虎加人参汤清热益气生津。表证过汗损伤营阴，致使筋脉失养而身疼痛者，治用桂枝新加汤调和营卫，益气养营。过汗损伤心阳者，治用桂枝甘草汤温通心阳。过汗损伤心阳，脐下跳动不安，欲作奔豚者，治以茯苓桂枝甘草大枣汤温通心阳化气行水。过汗损伤脾阳，脾虚不运，气滞腹胀者，治用厚朴生姜甘草人参汤健脾温运宽中除满。发汗后，阴阳两虚者，治用芍药甘草附子汤扶阳益阴。表证过汗，外邪不解，循经入腑，影响膀胱气化而致水蓄下焦，小便不利，治用五苓散化气行水。表证过汗伤阳，水气泛滥者，治用真武汤温阳化气行水。

3 表证汗法不当或表证误用吐下

在阳盛之体，每致津伤，表邪内传化热，形成实热之证。视其病变所涉脏腑不同，其病机脉证各异。素体阳旺或辛温过剂发汗者，使邪从热化，归并阳明之腑，燥热成实者，治用调胃承气汤泻热和胃。表邪传里，热郁胸膈者，以心烦懊恼为特点，治宜栀子豉汤清宣郁热；若兼少气者，为热伤元气，治用栀子甘草豉汤清宣郁热益气和中；若兼呕逆者，为热迫胃逆，治以栀子生姜豉汤清宣郁热降逆止呕；若兼腹胀气满者，为中焦气郁，治以栀子厚朴汤，清宣郁热，宽中消满；若兼中虚寒利者，治以栀子干姜汤，寒热同用，上清郁热，温中散寒。表邪传里，肺热壅盛，汗出喘息者，治用麻杏石甘汤清热宣肺平喘。另外，过汗易损其阳，复误下再损其阴，阴阳两虚而烦躁，治用茯苓四逆汤回阳益阴。表证误治先下后汗，阳气大伤，阴寒内盛，虚阳外扰而烦躁，为虚阳外脱之兆，病情危急，治用干姜附子汤急救回阳。

4 表证的治疗禁忌

阴津不足者感受外邪，最易从热而化，阴虚本身也易生内热，体内热邪一旦形成，又能进一步损耗阴液。如第83条“咽喉干燥”提示阴津不足，虽有风寒外束，不可纯用辛温发汗。阴虚无汗而强发之，必致阴虚更甚，内热炽盛，变证丛生。84条“淋家”提示素体阴亏，下焦蓄热，虽患外感，亦当慎用汗法，误汗则阴愈伤而热愈甚，热伤络脉，血液妄行，则会发生尿血。汗为阴液所化生，赖阳气蒸化而成，阳虚误汗不惟表证不解，且更伤阳气。如88条“汗家”提示阳气虚弱，卫外不固者，若再发汗，则伤阳损阴，心失所养，心神浮越而恍惚心乱。89条“病人有寒”提示脾胃阳虚者，虽有表证，亦不可纯用发汗之剂，只宜温中解表。误汗则中阳更虚，胃寒吐蚘。85条“疮家”提示气血两伤，营血不足者，当禁用发汗。误汗则更伤营血，筋脉失于濡养，以致筋脉强直，肢体挛急，发生血虚生风的变证。86条“衄家”提示阴血亏虚者，虽有表证，亦不可发汗。误汗则更伤阴血，血不养筋，经脉失濡，则额上陷中之脉紧急；血不养目，则直视不瞬；血不养心，则神不守舍，不得眠。87条“亡血家”提示阴血亏虚者，阳气亦无所依附而虚衰，发汗即伤阳气，又伤阴液，当禁汗。误用发汗必致气血更虚，气虚无以温煦则寒战，血虚无以濡润，经脉失养则振摇。嗜酒之人，恒多湿热内蕴，桂枝汤为辛甘温剂，辛温助热，味甘助湿，故湿热内蕴之人虽患太阳中风表证，亦当禁用，误服则湿热壅滞，胃气上逆而呕。第6条说明温病早期不应辛温发汗，否则，以温治温，致使邪热充斥表里内外，热盛而气津两伤。

上述禁汗是禁峻汗或单纯的辛温发汗，然何以治诸“疮家”、“淋家”、“亡血家”等兼表之证？仲景于此，虽未明确方治，而“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的变证论治原则早已明示于前。究其成由及病机，则“咽喉干燥”兼表，当用滋阴解表法；“淋家”兼表，当用育阴清热、利水通淋、兼予表散；“疮家”兼表，当于调补气血、疏化余毒的基础上，兼予发汗解表；“衄家”兼表，当养血滋阴解表；“亡血家”兼表，可在气血双补的基础上解表；“汗家”兼表，当扶阳固表而兼表散；湿热内蕴兼表，应辛凉透解，或兼化湿法。温病初起在表，应辛凉解表。

［1］ 李培生，成肇仁.高等中医药院校教学参考丛书·伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，2011：13-250.

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1004-745X（2014）10-1872-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.041

2014-03-10）

△通信作者