吻合器痔上黏膜环切术后并发症及其处理

黄 河，毛岸荣，辛海贝，蒋 晓，胡剑平，崔小红，种锦贵，王振乾，丁 科

吻合器痔上黏膜环切术后并发症及其处理

黄 河，毛岸荣，辛海贝，蒋 晓，胡剑平，崔小红，种锦贵，王振乾，丁 科

痔；吻合器；痔上黏膜环切术；并发症

吻合器行痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH）治疗环状脱垂痔首先由Longo在1998年报道。该手术方法具有不破坏肛垫、符合肛门部解剖生理、不损伤肛周皮肤、近期疗效满意、恢复快、痛苦小、住院时间短等优点[1]，目前已成为Ⅲ-Ⅳ期内痔的常规手术方式。本文通过对我院2002年1月—2008年12月总共221例PPH手术患者资料进行分析总结，探讨PPH手术后的并发症及防治措施。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组221例中，男121例，女100例；年龄19～81岁（平均48.2岁）。其中Ⅲ期153例、Ⅳ期68例。176例行PPH、32例PPH+外痔切除术、7例PPH+直肠前突修补术，3例PPH+直肠息肉其摘除术，1例PPH+肛瘘切除术。

1.2 手术方式 使用常州智业医疗器械有限公司生产的一次性肛痔吻合器组件。术前1天肠道准备，采用腰麻，体位取截石位或折刀位。扩肛至四指，放入CAD33圆形扩肛器并固定，拔除内芯。在距齿状线上4 cm处做第一个荷包，由3点处进针，缝合深度控制在黏膜下层。同法在其下方1 cm处再做第2个荷包，由9点处进针。张开吻合器，置吻合器底钉座完全深入荷包上方，将荷包线打结，适度拉紧荷包线，将脱垂的黏膜层拉入HCS33吻合器的空腔中，旋紧吻合器后击发，对于女性要特别注意在击发前检查阴道后壁有无被牵扯至吻合器腔内，击发后保持闭合状态30 s以上，轻轻旋开HCS33，并检查吻合器中切除的脱垂黏膜是否呈完整环状，创面是否有出血，特别是3点、7点、11点处。如有出血，用3-0可吸收线缝扎止血，并在肛门内置用碘仿纱布包裹的肛管一根。32例患者有外痔突出，行外痔部分切除术；7例患者有直肠前突，同时行直肠前突修补术；3例同时行直肠息肉摘除术；1例合并有肛瘘，行肛瘘切除术。术后禁食、补液、抗感染等处理，术后第2 d流质、第3 d普食。

2 结果

所有患者痔及脱出之直肠黏膜均回缩到肛门内。平均手术时间为35 min，平均住院时间5.2 d,术后随访1～8年均无复发。手术后28例患者（12.7%）出现尿潴留，导尿后第2 d拨除导尿管后均可自行排尿；9例患者（4.1%）手术出现吻合口出血，5例经导尿管气囊压迫止血等处理后好转，3例为术后3～7 d出血，给予手术止血，1例手术止血3 d后再次出血，二次手术止血成功；8例患者（3.7%）出现术后肛门疼痛及坠胀，经服用硝苯地平、外用栓剂后疼痛感消失；2例患者（0.9%）吻合口狭窄，1例予以反复扩肛后好转，另1例扩肛无效者行狭窄环纵切横缝术后好转。1例术后出现肛旁脓肿，给予切开引流后康复。无直肠阴道瘘、腹膜后气肿及肛门失禁发生。

3 讨论

3.1 吻合口出血 吻合口出血分为原发性出血与继发性出血：前者是指手术后24 h出现的吻合口出血；后者是指手术后3～8 d的吻合口出血，表现为排便带血，滴血，出血量不多。前者常见原因：⑴在缝合荷包时反复进出针，局部黏膜破损甚至血肿；⑵上下两个荷包圈缝合不均导致吻合组织对合不均或吻合张力不够或吻合组织的吻合钉脱落；⑶扩肛不充分或者吻合器进出肛管操作粗暴，导致黏膜破损出血。预防措施：⑴术前检查凝血功能，排除凝血功能障碍；⑵直肠黏膜上下缝合圈必须完整，上下间距要均匀：⑶3点与9点的荷包缝线要均匀用力收紧，防止吻合的直肠黏膜切除不完整；⑷取出吻合器时先松开底座，然后逆行旋转半圈后再取出，避免撕裂吻合口；⑸在取出吻合器后，须肛镜缝扎器检查吻合口，如有出血，用可吸收线8字缝扎止血；⑹手术结束时，可将碘仿纱布置于肛管外以起压迫吻合口止血。本组5例患者发生了原发性出血，3例继发性出血，出血率为3.6%，8例患者中5例有服用阿司匹林史，出血原因考虑可能与所选器械及患者个体凝血功能有关。术后出血在手术止血笔者认为最好用可吸收线缝扎止血，同时在缝合处敷以碘仿纱布。因继发性出血往往伴有吻合口炎症，缝合止血有感染导致局部溃疡出血的报道[2]，本组病例未见上述现象。

3.2 尿潴留 腰麻及肛门部的疼痛反射起膀胱逼尿肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛是主要原因，尿潴留发生率文献报道在10%～60%不等，本组病历手术后有28例患者（12.7%）出现尿潴留，经导尿后第2 d拨除导尿管恢复排尿。对于老年特别是伴有前列腺增生的患者建议术后预防性留置尿管1 d，重度前列腺增生患者拔除导尿管后继续口服α受体阻滞剂3 d。

3.3 肛门部疼痛及坠胀 常见原因为：⑴过度扩肛，导致皮肤黏膜有破裂。⑵同时若行外痔切除，导致皮肤伤口外露；⑶吻合口太低与皮肤距离太近[3]；⑷吻合组织不均导致吻合口钉外露或伴感染。预防措施：吻合口距齿线应该在3～4 cm以上，吻合口吻合均匀、防止感染与钉外露。Rowsell M等[4]认为肛管痉挛和吻合口位置偏低会导致术后长时间肛门疼痛，荷包缝合圈在齿线上4 cm以上的区域则可明显减轻术后疼痛。治疗上经服用硝苯地平、外用太宁栓剂后疼痛感消失；本组病历有8例患者（3.7%）出现术后肛门疼痛及坠胀，经上述处理后好转。

3.4 吻合口狭窄 常见原因有：⑴荷包缝合太深，往往深达肠壁肌层，并且不在同一平面上；⑵吻合口出血时缝扎吻合口组织过多。治疗上早期狭窄食指反复扩张，若狭窄严重则行肛门镜下直肠纵切横缝术。国内姚礼庆等[5]报道226例中发生1例吻合口狭窄，见于开展PPH手术早期，分析原因：吻合口过高且荷包缝合时不在一个平面上。

3.5 手术后复发 主要原因是：⑴术中吻合口太高，因此不能将肛管完全上提；⑵荷包缝合时进针太浅，缝合黏膜下血管丛未能完全离断；⑶手术后便秘。国内傅传刚[8]报道1例伴有严重便秘的患者术后4个月复发。对于术后复发行第二次PPH手术吻合口须在第一次吻合口上方1 cm处吻合[6]。本组有1病例复发经上述处理后治愈。

总之，PPH术是治疗Ⅲ-Ⅳ期重度痔病有效方法，但术后并发症必须引起足够的重视。这要求术者严格掌握手术适应症，规范化操作，熟悉上述各种并发症发生的原理并及时处理。及时正确的处理并发症是患者治愈的关键。

[1]Conaghan PJ,Clark CL,Lock MR.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse[J].Colorectal Dis, 2001,3(1)：67-69.

[2]张虹玺.痔吻合器(PPH)术后继发性出血2例报告[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(3)：201-204.

[3]Arbman G,Krook H,Haapaniemi S.Closed vs.open hemorrhoidectomy-is there any difference[J].Dis Colon Rectum,2000,43（1）：31-34.

[4]Rowsell M,Bello M,Hemingway DM.Pain after stapled hemorrhoidectomy[J].Lancet,2000,356（9231）：2188-2190.

[5]姚礼庆,唐竞,戈少云,等.吻合器治疗重度痔(60例报告)[J].中国微创外科杂志,2001,1(5)：268-269.

[6]傅传刚,张卫,王汉涛,等.吻合器环形痔切除术[J].中国实用外科杂志,2001,21(5)：653-655.

（收稿：2013-04-16 修回：2013-12-10）

（责任编辑 韩洪秋）

R657.1+8

A

1007-6948(2014)02-0206-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.040

中国人民解放军85医院普外科（上海 200052）