唐有华治疗哮喘经验

黄衍周，程建华

(重庆开县中医院，重庆开县 405400)

1 病因病机

哮喘是为两症，哮多兼喘，而喘则不必兼哮。临床所见，二者并见者多，分见者少。唐有华根据其多年临床认为，本病多属本虚标实之证，在其病理变化过程中，常表现为虚实夹杂证，疾病的初始阶段多见表实内陷，后期多见虚多实少、脾肺肾俱伤。《素问·至真要大论》有云:“夫百病之生，皆生于风寒暑湿燥火之化之变也。”《内经》又云:“善治者，治皮毛，其次治经络。”究其发病的缘由，不外乎外感与内伤两途。外感分为伤寒和上受两端，足太阳循行于背部，统摄营卫，为机体之藩篱。但凡寒邪犯表，太阳膀胱经首当其冲，以其为寒水之经，同类相引故也，如足太阳寒风闭卫扰营之麻黄汤证;上受特指手太阴肺经而言，肺为西方清金，特性娇嫩，主宣发肃降、通调水道，主皮毛，六淫邪气(风、寒、温、燥、热等)干忤皮毛，失表内陷，往往出现鼻塞流涕、咳嗽等，如杏苏散、桑菊饮之类。失表即解表不及时，表邪内陷，盘踞于经络、肺脏，日久耗损肺金，母病及子则传肾，子病及母则传脾。脾肾肺三脏系人体水液代谢的主要器官，邪气干忤，肺不能散津布液，脾不能升运水谷精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚为伏痰，宿痰内伏于肺，故有“肺为储痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之本”之说。内因者，患者平素脾胃虚弱，抑或先天禀赋不足，抑或后天摄生不慎，劳倦伤脾，酒食伤胃，房劳伤肾，七情乖怒，木火刑金，抑或木气疏泄不及，清阳不升则水谷不化，痰浊内蕴等诸多因素，最终导致多因一果、痰饮内伏。如遇气候变化、饮食不当、情志失调、劳累等内外相引而诱发。总之，哮喘的形成内因于痰饮，外因于邪，病之标在肺，病之本于脾肾不足。病机主要在于内有壅塞之气，外有非时之感，焦膜有胶固之痰三者相合而发为本病。就具体证候来说，又有个体体质、时令及地域等差异。

2 治疗要点

哮喘系本虚标实之证，临床见证千变万化，然治疗当辨清疾病的虚实、寒热及表里，再根据局部地理气候、时令变化及患者体质趋向等辨证处方，才能有的放矢。唐有华认为治疗哮喘当遵循《丹溪心法》之“未发以扶正气为主，既发以攻邪为急”的指导思想。在本病的急性发作期，急则治其标，常用透表、宣肺、降气、清热、温肺、蠲饮等法，根据兼夹配以理气、息风、活血、养血等法。缓解期则治其本，常用健脾益气蠲饮、温肾纳气化饮、补土生金、敛肺降气化痰等法，临床疗效确切。

2.1 首重透表散风

《内经》明确指出“风者，百病之始也”，以其善变而多兼夹，往往为致病的第一要素，如风挟寒则为风寒，风挟热则为风热。所谓表主要是指表证，如恶风寒、鼻塞、全身疼痛、骨节疼痛等。唐有华用药思维缜密，辨证精专，如寒风闭卫犯营，寒凝营瘀，肺气郁闭者，常用羌活、独活、桂枝、郁金等祛风散寒，透表散邪;若系风热上受，首先犯肺属于卫分者，临床表现为微恶风寒、汗出、发热等，常配辛凉甘寒之品如银花、连翘、牛蒡子、黄菊花、枇杷叶及射干之类;若系风燥(温燥)犯肺、干咳、口渴、鼻塞者，常伍以薄荷、栝楼、栀子皮、苏叶等品;若系风夹湿者，常配伍苍术、远志、薏苡仁、芦根、羌活及秦艽等品。总以透表散风为第一要务，务必不使邪气内陷，干忤经络脏腑。

2.2 蠲饮化痰为要

哮喘以夙痰伏肺为病理关键，在各种内外诱因的引动下而发病。夙痰不除，疾病则不能断根。唐有华认为急性发作期以祛痰为主，抑或辅以祛风透表，抑或佐以温肾纳气等;缓解期总以滋补、平补为主，抑或健脾、抑或温肾、抑或益气，佐以化痰蠲饮。唐有华常用的化痰药物有半夏、白芥子、旋覆花等，若挟热者常伍以黄芩、前胡、竹茹及浙贝母等;挟寒者常配以干姜、细辛及白前等;挟燥者配以栝楼、罗汉果及百部等;若系黏痰阻滞焦膜、干咳不爽，常配以海浮石、皂荚及葶苈子等;若系水饮停滞焦膜、肺气不降者，常配以葶苈子、杏仁及甘遂等，其中甘遂用面裹煨、研末，每次0.5 g吞服，多有奇效;若系肾水上泛射肺者，常用真武汤佐加白果、肉桂、沉香温化水饮、降气固阳。以上诸法总以邪祛则正自安。

2.3 临床擅用虫类药

唐有华认为，哮喘多系过敏性体质而反复发作的疾患，疾病的初期散风透表固然妥当，然久喘久哮，常伴见肺脾肾等脏器脏真亏损，金不平木，水不涵木，土虚木气横张，肝风鼓荡。《素问·六微旨大论》有云:“厥阴之上，风气治之。”再者，肝者，干也，有护卫机体的意思，以其主身之筋膜，筋膜又系手少阳三焦主要物质构成，手少阳又为肾之火腑，游行相火，通行水津，系营卫往来之道路。若脾肺肾三脏亏虚，木气不能条达，筋膜挛急，风气横张，留滞于上焦焦膜窠臼，透表多药力不及，临床只能搜风、息风。透表即是发阳，过透则元气力竭，肝风有升无降，诚然不可。此时在敛肺、健脾化痰、温肾化饮等基础上配伍虫类药物佐以搜风、息风往往效如桴鼓。唐有华常用的虫类药物如地龙、全虫、蜈蚣、珍珠母、白花蛇及乌梢蛇等，一般用量10 g左右。

2.4 少佐活血理气

肺为华盖，司呼吸，朝百脉，主节制，为相傅之官，肝主条达气机，肺主右降，肝主左升，金木在动态中平衡，共同维系气机斡旋。唐有华认为哮喘的关键病理系痰饮内伏肺脏，阻滞气道，肺失宣降，常影响到宗气的生成，宗气亏虚，心血不足，子盗母气，肝亦伤矣，气行则血行，气行则痰行，气滞血亦滞，气滞则痰滞，故哮喘必关乎气血。临床治疗哮喘时喜配伍宽胸理气之品，如栝楼皮、薤白、厚朴及炒枳壳等;若系宗气生成不足，患者气短汗出、心悸者，常给予黄芪、太子参、炙甘草及五味子酸甘化阴、辛甘化阳以补宗气;若系临床胸闷气短、胸痛属于肝郁气结者，常给予郁金、青皮疏肝解郁、破气开结;临床所见哮喘反复发作、日久不愈、舌质紫黯或有瘀斑、瘀点者，活血行血可使瘀滞化痰易消，气道畅则喘咳平。唐有华喜用丹参、桃仁及款冬花等，临证时注意使瘀去而不伤正，对气血虚者则慎之。

2.5 推崇培补，擅用“面子药”

《难经·十四难》有云:“治损之法奈何然，损其肺者，益其气……损其脾者，调其饮食，适寒温，损其肝者，缓其中，损其肾者，益其精。”唐有华认为，哮喘缓解期以虚为主、邪为次，治疗当以培补为主，佐以化痰，防治其再次复发，抑或减少其复发甚至不发。临床喜用“面子药”善后(面子药系指将配伍中药处方按照一定的比例研末蜜蒸，每次10～30 g，每日3次)。若临床表现短气乏力、汗出恶风、面色虚浮、背冷如掌大、舌淡脉虚等辨证属肺气虚者，唐有华常给予黄芪、莲子、山药、黄精、陈皮、半夏、桔梗、干姜、地龙及款冬花等。若系患者表现为纳呆食少、喘嗽乏力、疲倦乏力、面色萎黄、手心热、大便或干或稀、舌红、少苔、脉细数等，辨证属脾阴不足、土不生金者，常用参苓白术散、黄精，佐加虫类药地龙、乌梢蛇等，化痰如陈皮、半夏;若系临床表现为气喘、上气不接下气、面如红装、微头汗、夜尿频多清白、舌淡苔薄、脉沉细等，辨证属肾阳虚不纳气者，唐有华恒用六味回阳饮加用鹿茸、补骨脂、菟丝子、熟地、沉香、蛤蚧、山药、红参及淫羊藿等，佐加化痰健脾之品研末善后，此阶段慎用透表散风药物，以防脱阳。

3 典型验案

杨某，男性，47岁，2006年10月12日初诊:患者胸闷气促反复发作7年，加重3 d。因辗转重庆各大医院治疗而疗效不佳，遂致唐有华处就诊。现自用舒利迭治疗，每日1吸。症见患者面色黧黑，形体虚胖，声音低沉，头汗多，颧不红，畏寒，四肢微厥，自觉胸闷喘促，痰色黄，质稀中带稠，不易咳出，能平卧，腰部酸楚，胃纳可，恶梦多，不耐劳事，大便成形，质黏，4 d一行，不伴腹胀，夜尿频多，色淡黄，畅利，不伴浑浊及尿痛感，舌质淡，水滑苔略见黄底，脉浮大不受按，右尺略短。听诊双肺野可闻及哮鸣音。西医诊断支气管哮喘，中医诊断哮喘，辨证属少阴肾阳虚损，痰饮郁热伏肺，肺失宣降，波及阳明大肠，传导失常。处方:炙麻黄6 g(先煎)，附片20 g(先煎)，细辛 6 g，桔梗 10 g，枳壳 12 g，栝楼皮 10 g，冬瓜子20 g，前胡10 g，淫羊藿15 g，泽泻20 g，白术10 g，全虫3 g(研末吞)，陈皮 10 g，苏叶 3 g(后下)。上药共6剂，水煎服每日1剂，药渣浴足每晚1次。

10月19日二诊:药后胸闷气促明显缓解，咳嗽偶作，大便畅，夜尿3次，舌质淡、苔薄腻微黄、脉缓细、右尺见起但仍不受按。听诊双肺未闻及干湿罗音。处方:鹿茸30 g，熟地黄160 g，山药80 g，山茱萸 80 g，陈皮60 g，姜半夏 60 g，茯苓 60 g，丹皮 60 g，泽泻 60 g，附片 20 g，肉桂 20 g，红参 20 g，蛤蚧 1对，淫羊藿90 g，桔梗 60 g，菟丝子90 g，前胡 60 g，款冬花100 g，蜈蚣5条，珍珠母60 g，白果60 g，薏苡仁80 g，五味子30 g，乌梅25 g，枳壳72 g，干姜20 g，白术 60 g，地龙 90 g，防风 20 g，桂枝 15 g，冬瓜子80 g。上药研末蜜蒸，每次15 g，黄芪60 g，每日3次，忌酸、咸及海鲜。

按:患者反复发作哮喘5年，病机之实质为阳虚寒盛，故温补脾肾之法可贯穿于整个治疗过程中。首诊寒温并投、相激相成，并伍用全蝎以搜风通络、解痉平喘，疗效显著。二诊患者诸症明显好转，故给予肾气丸合人参蛤蚧汤加减，补肾纳气、培本固元，以收全功。