张琪治疗颈动脉粥样硬化经验*

蔡 云，张 琪

(1.南京中医药大学第一临床医学院，南京 210046;2.南京中医药大学附属常州中医医院，江苏常州 213003)

颈动脉粥样硬化临床较常见，可造成颈动脉狭窄、闭塞及继发血栓、斑块及血栓脱落可造成脑梗死[1]，甚者导致偏瘫失语。现代医学发病机理未明，疗效有限。中医学对于本病的防治有其自身特色，通过辨证论治，能安全有效地减缓、逆转颈动脉粥样硬化进程，提高患者生活质量。现就张琪教授辨治颈动脉粥样硬化经验简述如下。

1 详审病因病机

颈动脉粥样硬化属于中医学“脉痹”范畴。至于其因，《素问·痹论》[2]曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以夏遇此者为脉痹……痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流”，认为是外邪致病，后世医家因陈此说，鲜有发明。

张琪结合现代医学对本病的认识，参照中医理论认为本病之成主要源于内因，本虚是病始之初，即是禀赋差异，随着年寿渐增，肾中阴阳精气渐耗，脏腑功能渐弱。正如《医灯续焰》[3]引《灵枢·百病始生》云:“积之所成，必先身形自虚。”其他如环境污染、外邪久客、饮食失节、多逸少劳、情志失调等综合因素，进一步加重机体阴阳失衡，后天脾胃不及给养，肾精更亏牵及他脏，气血津液水谷精微不归正化，内生病理产物如痰浊、瘀血等。本病病理过程缓慢而复杂，中年以后肾精亏耗，脏腑功能衰退，内生痰浊瘀血，内邪不能速去，复又影响气血运行，如此反复痰瘀胶着，积微成形。血脉是人体气血津液运行的主要途径，也是四肢百骸形体官窍沟通脏腑的要道。所以，脏腑功能减退，阴阳失调后产生的有形病理产物，如痰浊、瘀血等，经由气血津液的运行而积于血脉管壁，致管壁渐厚，局部增厚明显则成斑块;若痰瘀胶结局部，郁久生热，瘀热又可搏结，瘀热炼津又生痰浊，痰瘀热互结;气载血行，斑块可致局部气血失畅运行逆乱，加之血脉管壁增厚硬化，气渐极便为风，斑块局部则又有内风夹袭，则风痰瘀热等共同促进病情进展。至于颈动脉，《灵枢·寒热病》[4]载“颈侧之动脉人迎，人迎，足阳明也”，而后《黄帝内经太素·经脉之三·经脉根结》[5]163描述“人迎脉”时说:“人迎在结喉旁，大脉动应手。”可知人迎脉即相当于解剖学的“颈动脉”。《太素·寒热·寒热杂说》[5]478又说:“人迎，胃脉，主水谷，总五脏之气”，人迎既总五脏气血，气血相附，邪正相依，是故内生病理产物随血气运行易浸润于此，积聚日久，导致本病。这也从中医理论角度解释了颈动脉好发动脉粥样硬化的原因。故张琪认为本病属本虚标实，主脏在肾，病位在血脉。病机为肾精亏虚、脏腑功能失调、痰瘀等内生病邪结于脉壁而为本病。

2 辨治纲举目张

张琪认为，中医临证的关键是辨证论治，治疗上重视补益肝脾肾，区分气血阴阳亏虚之不同兼调气血。由于本病日久所成，病情复杂，多种病理因素可相兼为患，常见矛盾错杂，如阴虚挟有湿热，阳虚挟有瘀火等。总以阴阳为纲，五脏为目，辨别本虚和标实，详审证素要候而治之，对于病情复杂者，执简驭繁，不为之惑。

阳虚者，因阳气虚衰而失于温煦，脏腑机能下降，水精不运，反聚为痰;阳虚血行缓涩，滞而为瘀，痰瘀互结，胶结成形，积聚于脉。病多由于素体阳虚，年高阳衰，或外邪久留，凉药过服，久居阴寒之所损伤阳气所致。症见面色白光白、清冷黧黑、形寒肢冷、言微声低、意欲低下、舌淡胖嫩、苔白或水滑、脉沉迟弱治以温阳，主以验方血脉通1号，由仙灵脾、生黄芪、葛根、僵蚕等组成。详审又可兼夹或延及他脏，肾阳偏虚，还可见腰膝酸冷疼痛、小便清长、五更泄泻、夜尿频多加附子、桑螵蛸;脾阳虚者又见腹脘冷痛、喜温喜按、大便溏薄或完谷可加白术散;肝阳不足、见胁肋少腹隐痛不舒、胆怯惊怖、宗筋纵弛、目睛昏糊隐冷、爪甲黄厚浊脆失荣等，以“肝阳不足补其真阳”，乙癸同源，肝肾同治，参《圣济总录·肝脏门》有关肝阳虚论述，可加巴戟天、肉苁蓉等。

阴虚者以其阴液亏少则无以制阳，机体失却滋润濡养，阳热相对偏亢，则炼津为痰，阻滞气机，气滞血瘀，痰瘀交阻，郁久化热，进一步促进疾病发展。病多由素体阴亏、热病久耗阴血、情志化火、房劳伤精等导致。主要以消瘦、颧红、骨蒸、五心烦热、潮热盗汗、腰膝酸软、耳鸣为主要表现，可见眩晕、失眠、健忘、溲黄、口咽干燥、舌红、少苔或剥、甚无苔、脉细数等。主以滋阴，以经验方血脉通2号为主方，由首乌、黄精、赤芍、水蛭等组成;肝阴虚者又可见目涩、胁肋不舒、手足抽搐震颤等，加用丹地四物汤或加熟酸枣仁、石决明、柏子仁;脾阴虚者可见唇色鲜红如朱、心悸、肢软、时可见肌肉轻微抽跳、渴不思水、粪如羊屎等，加黑归脾丸或佛手散，可重用石斛和山药。同时，还需辨别标实如痰浊、瘀血、气滞、郁火、湿热等，邪去正安;痰湿可见体胖、痰多、面垢、舌腻、脉濡等，以异功散为主，可重用生薏苡仁;瘀血者如见肌肤甲错、唇舌紫暗有瘀点斑、妇人未绝经或绝经前月经有血块且脉涩者，主以桃仁红花煎加姜黄、丹参;气滞以四逆散;湿热以黄连温胆汤;郁火配以茜草;虚火旺又加秦艽、鳖甲。如有他证，亦需随证加减。若患者为平人之属，阴阳偏虚不显，又无所苦，则从脾论治，常以《证治准绳》资生丸加减。

3 用药衷中参西

张琪认为专病专药可以看作辨证论治下的中药靶向治疗，如中的之矢可直达病所，提高疗效。张琪强调动脉粥样硬化的治疗要重视斑块局部病变，斑块的破裂是局部瘀热化火生风所致，稳定斑块是治疗的首要目的，并据多年临床经验总结出相关专药:1)若血管彩超提示斑块回声较低，纤维帽薄而光整，认为以痰浊为主挟有瘀血，要预防斑块破裂，处方可以加入生白芥子、白僵蚕、全蝎，去其风痰瘀血，稳定斑块;阳虚者可加地鳖虫，阴虚有热加地龙;2)若斑块以高回声或者强弱不等回声为特征，考虑瘀血为主，加穿山甲、生水蛭，肝血瘀虚加血竭，肝阳不足加蜈蚣;3)若斑块纤维帽局部缺损提示斑块破裂，应密切观察病情变化，必须在他汀类调脂药物稳定斑块以及抗血小板药物治疗的基础上再行辨治，同时当减少攻伐峻猛之品，以免斑块或血栓进一步破损脱落，造成临床事件，处方可加制首乌、三七。如《证类本草》“首乌”[6]条下载其能“消痈肿，益精髓”。张琪认为斑块局部破裂可以认为是内痈范畴，配合三七化瘀止血，止血不留瘀，能减少斑块破裂导致的血栓形成以及斑块内出血;4)若患者血脂异常，除加强健脾之品外，常用荷叶、鸡血藤、鸡内金;5)若超敏C反应蛋白增高，张琪认为瘀热之象，必加银花、紫草、水牛角。

张琪认为本病的治疗除注重补益肾精、调理阴阳外，须缓慢渐进，用药需“时时顾护脾胃”，先天后天互相滋培，方药不拘泥于一，随时根据病情变化出入进退，不可操之过急，总以养正消积、去之以渐、以平为期。因本病是慢性病变，治疗周期相对较长，对于难以坚持口服汤剂的患者，张琪多先予汤剂，待证情平稳后，用丸剂长期服用。

此外，还需定期检测血压、血脂、肝肾功能等，一般3个月左右复查颈动脉彩超，同时还需调整情志，改善生活方式，如戒烟、适量饮酒、低盐低脂饮食、适度活动等。

4 典型病案

徐某，男，74岁，门诊号00728314。因“体检发现颈动脉粥样硬化斑块及高脂血症”于2012年2月21日初诊。患者颧红油光，目涩，腰酸膝软，口时渴，咽中时有黏涎，夜寐时觉阵热，食纳二便正常，唇色紫，舌红苔薄，中后黄微腻，脉弦，无其他不适。有高血压病史20余年，近服“苯磺酸氨氯地平5 mg qd”，血压控制可。否认冠心病等病史，否认药物过敏史。颈动脉彩超示(超声号2012021109)双侧颈动脉内膜增厚，颈动脉内膜中层厚度(CIMT)最厚约1.4 mm，左侧颈动脉球部起始处见一枚强弱不等回声斑块，大小约1.2×0.18 cm。血脂TG3.12 mmol/l，TC5.62 mmol/l，余正常。四诊合参，中医辨病为“脉痹”，辨证属阴虚湿热。治宜急则治标，缓则治本，以清热祛湿兼以补阴;方药黄连温胆汤合地黄丸加减:黄连 6 g，法半夏12 g，大贝10 g，茯苓15 g，泽兰15 g，泽泻15 g，石菖蒲10 g，生地黄10 g，丹皮10 g，山萸肉6 g，生白芥子6 g。水煎服分2次口服。并以穿山甲、生水蛭、地龙三者等分，研粉装胶囊吞服，1次5 g，5剂。嘱清淡饮食，适度运动。2月26日二诊:药后口渴已消，夜寐阵热不显，但觉易疲劳，舌质转淡，苔黄微腻已退，尺脉显弱，此为湿热欲去，正虚待复。守前方去黄连、泽兰，加生黄芪10 g、黄精10 g、生白术10 g、赤芍10 g，以增益气养阴清热之功，继服7剂。3月5日三诊:患者诸症不显，无特殊不适，舌质淡红、苔薄白、脉细弦。患者病情改善明显，此乃药证相符，效不更方，继以前方随证加减，稍作调整。半夏、茯苓改10 g。1个月后复查肝功、血脂未见异常。继以调治3个月后复查颈动脉彩超，双侧颈动脉CIMT最厚1.0mm，未见斑块，血流通畅，余未见明显异常。继以丸药巩固。

按:患者年过七旬，肾精自是不足，辨证为阴伤挟有湿热，治宜先标后本，以祛湿热为主同时兼顾阴血，待湿热去其大半，转而扶正为主，同时继以清热利湿，以祛邪不伤正、扶正不恋邪，在临床症状改善的同时，颈动脉内膜中层厚度和斑块的消退也与虫药搜剔之功密不可分，而改善生活方式对体质的调整和疗效的长期维持也功不可没。

[1]Ross R.Atherosclerosis:an inflammatory disease[J].N Engl J Med，1999，340:115 –126.

[2]黄帝内经素问[M].田代华，整理.北京:人民卫生出版社，2005:85-86.

[3]清·潘楫.医灯续焰[M].杨维益，点校.北京:人民卫生出版社，1988:275.

[4]黄帝内经灵枢[M].李生绍，陈心智，点校.北京:中医古籍出版社，1997:44.

[5]唐·杨上善.黄帝内经太素[M].萧延平，校正;王洪图，李云，点校.北京:科学技术文献出版社，2000.

[6]宋·唐慎微.证类本草[M].尚志钧，点校.北京:华夏出版社，1993:304.