手外伤的院前急救及基层治疗

龙千里 庄文杰

（1.贵州省台江县人民医院骨科，556300；2.贵阳医学院第二附属医院骨一科）

手外伤的院前急救及基层治疗

龙千里1庄文杰2

（1.贵州省台江县人民医院骨科，556300；2.贵阳医学院第二附属医院骨一科）

目的 讨论手外伤的院前急救和基层治疗的对策与措施。方法 通过回顾2000年1月—2012年1月曾经在乡镇救治的246例手外伤病例，对基层手外伤的急救处置和康复治疗进行归纳、总结、讨论。结果 所有伤员都得到及时的急救和满意的治疗，获得理想的康复。结论 只要掌握基本的急救要领和治疗手段，乡镇基层医疗机构完全可以对手外伤患者进行院前现场急救，基层治疗可获得满意的疗效。

手外伤；院前急救；乡镇治疗

手外伤后常常要在院前实施急救和在乡镇卫生院治疗。2000年1月—2012年1月在基层救治手外伤伤员246例，现就一些救治的问题归纳讨论，以期提高基层医院对手外伤救治的认识和能力。

1 院前急救

1.1 正确止血 手指出血，将伤者的手指屈入掌内，形成紧握拳头的姿势，不要用不洁物品包扎创口，更不要用皮带、皮管、尼龙线、电线等捆扎伤手腕或上臂等部位，以免静脉回流受阻使出血更多，甚至可造成手指坏死，带来更大损害。要用灭菌厚纱布加压包扎伤口，或临时用干净的手绢、毛巾、衣物对伤手进行包扎。

1.2 保护好断指 就近就医，不可随意丢弃断指，本着“干燥、低温、隔离”的原则，与伤员一起送到医院。如无严重污染，不要冲洗，应用干净的衣物包裹置于方便袋内。如距医院路途遥远、天气较热时，要将断指置于有冰块的大口保温瓶内，再转送医院。注意不要让冰块直接接触断指，以防冻伤。也不要用乙醇、消毒水、生理盐水等任何液体浸泡断指，以免破坏断指组织结构，影响再植的成活率。争取在6～8 h内到医院接受再植手术，早期冷藏保存的断指再植可延长到12～24 h。

1.3 伤手制动 转运过程中，无论伤手是否有骨折，均应适当加以固定，以减轻颠簸引起疼痛和避免加重组织损伤。固定器材因地制宜，如木板、竹片、硬纸板等，固定范围应达腕关节以上。

2 基层诊治

2.1 伤情的判断与处置

2.1.1 皮肤损伤 不同类型的皮肤破损，其预后不同。大面积的皮肤剥脱伤，常常难以判断剥脱的皮肤是否还残存血运，回植后是否会坏死。即使是刀伤也不可掉以轻心，比如被切肉的刀划伤，由于刀上沾染了肉浆一类的异种蛋白，使得伤口极易感染和不愈合。

2.1.2 神经损伤 如果损伤部位以远出现感觉减退、消失和（或）运动的障碍，要注意是否伤及了神经，不能只作清创和皮肤缝合，要探查和修复损伤的神经，以取得尽可能好的疗效。

2.1.3 血管损伤 动脉破损伤要及时进行按压止血，或在其近心端束止血带止血，以防失血过多而休克，甚至危及生命。如果伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低，提示该部位血运极差，不吻合血管、重建血液循环，肢体难以保全。

2.1.4 肌肉、肌腱损伤 仅有手指活动障碍，不合并感觉减退，多是肌腱或肌肉损伤所致，应予以修复。

2.1.5 骨、关节损伤 骨、关节部位出现畸形、反常活动，或者局部的明显肿胀和压痛，则提示有骨、关节损伤的可能。拍X线片时不仅要拍全手的正位和斜位片，针对某一个具体的手指或关节要拍摄正位、侧位和斜位片，以免漏诊。

2.2 手术治疗

2.2.1 麻醉 基层医疗机构对手外伤普遍不太重视，往往只做简单的局部麻醉就进行手术。由于局麻镇痛效果差，麻醉时间短、范围小，不利于彻底清创和全面探查。要选择臂丛神经阻滞麻醉，以便使用气压止血带，减少术中出血，使术野干净，有利于提高手术效率。这种麻醉操作并不难，特别是腋下臂丛麻醉，触到触电或酸麻胀感后，手指固定不动，注入1%利多卡因20～40 mL（加肾上腺素）即可。

2.2.2 清创 清创是否彻底直接决定了伤口能否一期愈合，是否会出现感染。要尽量将坏死、失活及严重污染的组织予以彻底清除，反复用生理盐水、双氧水以及碘附冲洗创面。如有必要还需二次清创，直至创面清洁、新鲜为止。开放性骨折的愈合、骨感染的防范、血管修复的成败，很大程度上都取决于清创是否彻底。

2.2.3 骨折内固定 AO微型金属接骨板治疗手部关节内和关节周围骨折，能够解剖复位关节面。坚强的固定也便于早期功能活动，有利于手的功能恢复，是治疗手部骨折的有效方法，应作为首选治疗措施[1]。对于软组织条件差的多指开放性骨折，传统的石膏、克氏针固定仍作为一种简单有效的保指治疗方法[2]。手术时，显露骨折断端，适当剥离骨膜，整复骨折，选择合适的金属接骨板，钻孔攻丝，旋上螺钉即可。横形或短斜形骨折可选克氏针交叉固定，对于长斜形骨折，钢丝捆扎固定。

2.2.4 肌腱吻合 用5-0可吸收缝合线或4-7号丝线行Kessler缝合[3]，即：从肌腱一侧断端处进针，距断端5 mm处出针，再横行穿过肌腱，又纵行进针从断端穿出。以同样方法，缝合对侧断端，将两断端对合，收紧缝线结扎。此方法缝接处结扎线埋在腱内，抗张力较强，且缝线作用为纵向。改良Kessler缝法，是在肌腱吻合处再加一圈间断缝合，以加强缝合处的抗张能力，并使其缝合处光滑、平整，接触良好，粗糙面不外露。

2.2.5 血管吻合 动脉缺损较小者，可直接作端端吻合。为了减少出血，观察血流，术中要使用气压止血带。要注意：①适当分离动脉两端，将邻近关节保持于半屈位，以减少张力。年轻伤员的动脉可适当拉长，以弥补缺损，完成吻合。②动脉近端应有活动性喷血，有阻塞的用塑料管插入吸引冲洗。如不见效，则须适当切除一段。断端远段也应通畅才可吻合。③断端外膜用血管镊夹住向外牵拉后剪去，避免缝合时将外膜带入管腔而形成血栓。或用小剪刀细致剥离、剪除血管断端的外膜，切勿损伤血管壁，每侧断端可剥离外膜0.5～1 cm长。④断端修剪整齐后，用0.1%肝素生理盐水（也可用0.5%普鲁卡因或3.8%枸橼酸钠液）冲洗管腔，冲出凝血块，以防止血栓形成。常用的二定点缝合法比较简单，但三定点缝合法可防止缝到对侧管壁。二定点缝合法是在断端上、下各缝合一针，每针都从血管内向外穿出，以免将残留外膜带入血管内而形成血栓。两针同时在血管外侧结扎，结扎时力求轻柔、稳定，勿撕裂管壁。根据血管口径大小在两定点线之间适当加针，针距和边距各为0.5～1 mm（小血管各为0.3～0.5 mm）。每缝一针结扎后，助手可轻轻提起缝线，以便缝下一针。前壁缝合后，将两端血管夹向上翻转，按上法缝合血管后壁。缝线用4-0～8-0细丝线，小血管用8-0～11-0卡普隆线，以两端均连有无损伤性缝针者较合适。也可用头发，但须打3个结结扎。缝合中，随时以平头针伸入管腔，用肝素液冲洗。在缝合最后一针时，再次检视管腔，轻轻冲洗，以免凝血块留在里面。吻合完毕后，先松远端血管夹，如吻合口有少许漏血，一般用纱布轻压几分钟即可停止，必要时可在漏血较多处补缝1～2针，但应尽量避免发生此类事情，以防止血栓形成。如无漏血，随即开放近端血管夹。检查吻合口上、下方动脉的搏动情况和肢体远端的颜色、温度、脉搏。如动脉有痉挛现象，可敷以2.5%罂粟硷液纱布。如血运不佳，可用普鲁卡因液作交感神经节或血管周围神经阻滞。缝合好的血管必须用周围组织（最好用肌肉，也可用皮肤或皮下组织）很好地覆盖，可起保护和供给营养的作用。缝合处附近有骨折时，要用肌肉将血管与骨折端隔开，以防骨痂形成而压迫血管。另做一小切口放置引流条，但不可直接接触血管吻合处。引流条1～2 d取出，若伤口污染较重，皮肤必须敞开，5～10 d后作延期缝合。

2.2.6 神经的吻合 用人发或7-0～8-0尼龙线，缝合方法有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。卫生院采用神经外膜缝合法，不需显微镜下分离神经束。两种吻合方法效果实际并无明显差别，故外膜缝合，因其简便易行，无需特殊设备和技能，在基层乡镇完全能完成吻合。

3 康复治疗

术后康复治疗对手指的功能恢复至关重要，手外伤后常有明显的水肿，要用外固定架抬高患肢，有节律地收缩肌肉，促进血液循环。并用甘露醇脱水，服用活血消肿中成药。指导患者进行主动、被动运动，给予中药熏洗、理疗、按摩，利用各种动力支具帮助伤手进行早期功能锻炼，预防关节僵硬和肌肉萎缩，减少术后肌腱粘连、皮肤挛缩和骨性关节炎的发生。

4 小结

近年来，以全科医学为基础的基层医疗机构已逐渐成为医疗卫生服务体系的主体，特别是全科医疗理念在院前急救、基层治疗上有着极其重要的临床意义。院前急救最贴近乡村，可使伤员较快获得救护。非急救专业全科医生往往先到现场，是否能正确地积极施救，对于患者的预后关系重大。由于基层医生职业所限，他们也较难胜任专业的救治工作，因而对基层医生进行常见疾病急诊救治技能的培训和指导是有必要的。

[1] 牛琼，王大平，杨欣建，等．微型钢板螺钉内固定治疗手部骨折的疗效分析[J]．医学信息，2011，10(24)：2934-2935．

[2] 沈超，沈继，沈扬．手部近关节部骨折的内固定方式选择[J]．实用骨科杂志，2010，16(2)：127-128．

[3] 陆裕朴，胥少丁，葛宝丰，等．实用骨科学[M]．北京：人民军医出版社，1991：524-525．

1672-7185（2014）04-0037-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.04.021

2013-09-30）

R68

A