糖尿病下肢血管病病证结合诊疗思路与方法*

黄 静，倪 青

(1.中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053;2.北京中医药大学，北京 100029)

糖尿病下肢血管病变(LEADDP)是糖尿病的常见慢性并发症之一，是糖尿病患者致残和死亡的主要原因之一。研究表明[1]，糖尿病患者下肢截肢率比正常人高5～15倍，严重影响患者生活质量。1999年对北京地区40岁以上发病、病程超过5年的糖尿病患者的研究显示，临床检查下肢血管异常者占24.4%，超声多普勒检查未发现病变者仅占9.2%，绝大多数患有不同程度的病变。目前西医治疗主要是控制血糖、改善微循环、抗凝、营养神经及介入治疗，而由于技术条件及材料、手术禁忌症的限制，尚存在诸多无法解决的问题[2，3]。中医药治疗善于从患者整体调节，突出未病先防、发挥个体化诊疗优势，而病证结合为中西医结合研究和治疗带来了新的契机。通过对现代医学病的中医症状学、证候学、证和检测指标相关性研究，探索病证结合的思路与方法[4，5]。

1 LEADDP“病”与“证”的认识

LEADDP是外周血管病变之一，严重者可致坏疽，还是心血管事件发生的强有力预测指标，病变广泛累及下肢远端动脉，以膝关节以下的胫、腓动脉及其分支，多部位、节段性狭窄或阻塞为主，与非糖尿病患者下肢血管病变相一致，均由动脉硬化引起，但是在高血糖状态下病变进展明显加快。

古代文献尚无LEADDP这一病名，根据其临床表现和特点将其归于中医学“消渴病”、“筋疽”、“脱疽”、“脉痹”、“痛痹”、“血痹”等范畴。隋·《诸病源候论》提及消渴是引起痈疽的原因:“消渴者，其病变多发痈疽”;宋·《圣济总录》中亦有关于消渴和下肢病变的描述，如“四肢疼痛”，“能食而消渴者必发脑疽、背疽”。糖尿病LEADDP者早期多表现为肢体疼痛，血糖控制不佳者可导致坏疽。元·《丹溪心法》云:“脱疽生于足指之间，手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑枝干，未发疽之先烦躁发热颇类消渴，日久始发此患。”罗天益《卫生宝鉴》曰:“消渴病人足发恶疮，至死不救。”明·陈实功《外科正宗》中曰:“未疮先渴，喜冷无度，昏睡舌干，小便频数……已成为疮形枯瘪，肉黑皮焦，痛如九割，毒传足趾者。”可见，古代医家很早就认识到糖尿病可并发肢体血管病变，进而发展为糖尿病肢端坏疽。

1.1 中医病因病机认识[6～8]

糖尿病的病因复杂，禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等终致肺、脾、肾功能失调，而发生消渴。

1.1.1 早期 消渴病日久，脏腑虚弱，营卫不足，肢体皮肤失养，麻木不仁，气阴两虚，气虚推动无力，血行不畅而致瘀;阴虚津亏液少，不能充盈血府，血行涩滞不畅，亦可致瘀，这一时期可见气阴两虚、脉络瘀阻诸症。

1.1.2 中期 气阴两虚日久，肝肾阴虚，相火上亢;瘀血阻络日久，脉络不通，郁久化热，热邪蕴久而成毒，热毒阻滞脉络，“热盛则肉腐，肉腐则为脓”，这时可见肢体疼痛、肤色改变，甚至破溃;另一方面，内热炼津为痰，痰瘀互结，滞于血管，甚则出现血管闭塞，正如《丹溪心法》所言“痰挟瘀血，遂成窠囊。”可以认为窠囊与现代医学所说的动脉粥样斑块类似，痰瘀是动脉粥样硬化发展加重的原因，这一时期标志着疾病的进展。

1.1.3 晚期 阴虚久之，阴损及阳，阳气不达四末或阳虚寒凝，脉络瘀阻更甚，加重血管闭塞或延缓伤口愈合;另外，热毒与痰瘀、湿热交蒸于体内，气血阴阳平衡遭到破坏，肢体破溃进一步加重或进展迅速。

1.2 证候变化规律研究

LEADDP中医证候研究存在一些问题，如分型成多样性、证候名称不统一等，但以虚实夹杂证为主。从文献资料可见，本虚有气阴两虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚等证，标实有瘀阻、痰瘀、热毒、湿浊等实证。

陈淑长认为，糖尿病下肢血管病变的发展过程分为4个阶段，存在一个由表及里、由浅入深、由轻到重的过程，首先是气阴两虚、皮肤失养证，表现为肢体乏力、易疲劳;继而是气虚血瘀、脉络阻滞证，以肢体麻木、疼痛为主症，足部感觉迟钝或丧失;进一步发展可出现阴虚血瘀、脉阻阴疡证，以皮肤溃疡或干性坏死为主症，肢端动脉搏动减弱或消失，最终形成湿热瘀阻、脉闭筋骨毒腐证，以下肢或足部溃破见稠脓为主症。李振中[9]等将本病分为阴虚燥热型、气阴两虚型、阴阳两虚型3种证型。林兰将本病分为瘀血阻络型、阴虚毒盛型、阳虚血瘀型、气阴两虚型4型。钱秋海等[10]将本病分为气阴两虚、瘀血阻脉型、阳气虚弱、寒凝血瘀型4型。戚氏根据《中药新药临床研究指导原则》[11]中《中药新药治疗消渴的临床研究指导原则》分型标准，分为阴虚热盛、气阴两虚型、阴阳两虚型、血瘀脉络型、湿热困脾型5型。

近几年很多医家就糖尿病下肢血管病变的证候分布、证候变化规律进行研究。赵丹阳通过回顾性病例分析认为，早期病变以气阴两虚兼有血瘀、气阴两虚、气滞血瘀多见，中期病变以气阴两虚兼有血瘀、气阴两虚兼有燥热多见，随着病情进展，重度病变以气阴两虚兼有血瘀、阴阳两虚兼有血瘀多见[12]。温智峰[13]对糖尿病下肢血管病变程度与中医证型对照发现，早期病变属于阴虚热盛型、气阴两虚型，中晚期病变属于肝肾阴虚型、痰瘀阻络型，肝肾阴虚型、痰瘀阻络型明显重于阴虚热盛型及气阴两虚型，提示这与中医学对该病发展规律的认识相一致。分期辨证治疗有利于疾病早期诊断治疗，发挥中医“治未病”优势，明确病情的轻重程度之后更有利于了解发展规律，辨证施治。

学者们还从微观世界寻找更多证候变化规律的依据，研究LEADDP最常见的证型气阴两虚挟瘀证与细胞免疫状态的研究显示，患者存在不同的T淋巴细胞分化及分泌细胞因子的改变，并随者疾病的发展，细胞免疫紊乱状态加重[14]。测定患者下肢动脉中-内膜的厚度(IMT)、下肢血管粥样斑块厚度以及ABI研究下肢血管病变与中医分型的关系显示无论是IMT、粥样斑块形成和ABI的改变，均以血瘀脉络型最为显著，其次为湿热困脾型，相比之下，阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚型较轻。查足趾末端光电容积描记(PPG)对下肢血管功能与中医证型的相关性分析显示PPG的严重程度以血瘀脉络型最为显著，其次为湿热困脾型和阴阳两虚型。证实在瘀血、痰浊阻滞阶段LEADDP病情相对较重。这可能与该型多为疾病的后期，“久病必瘀”、“久病人络”有关[15，16]。将辨证分型与微观检查手段相结合进行探讨，并反过来通过检测指标提示所属证型，指导辨证，有利于病症结合研究的发展。

2 LEADDP 诊断

LEADDP发病进程与脂代谢紊乱、血液流变学改变、内皮细胞功能紊乱、尿微量白蛋白、血尿酸水平等密切相关[2，17]。此外，患者年龄、糖尿病病程、体质量指数(BMI)，血糖控制情况、高血压、已经存在的糖尿病肾病、糖病视网膜病变、糖尿病神经病变等以及冠心病和脑血管病变都是糖尿病下肢血管病变的危险因素[18]。

在2型DM确诊时，8%-10%的患者已有明显的下肢血管病变。目前临床上评价糖尿病下肢血管病变的方法主要有:间歇性跛行、静息痛等病史、足部动脉搏动检查、踝-肱指数(ABI)、经皮氧分压检查、彩色多普勒超声检查、CT血管成像、MR血管成像、数字减影血管造影等[19]。血管造影是诊断四肢血管疾病的金标准，但价格昂有创伤性、不宜重复检查和长期追踪观察。彩色超声多普勒检查以方便、价廉的优点在临床上广泛应用，其检查阳性率明显高于临床检查能为早期诊断下肢血管病变提供了参考[20，21]。ABI是下肢血管病变的一种方便可行和可靠的检测指标。

3 病证结合与临床治疗

对于LEADDP的治疗西医治疗方法有限，中医药在防治方面有独特的地位和优势。

3.1 西医基础治疗与辨证论治相结合

根据下肢血管病变的临床分型、血管缺血狭窄分级，采取基础治疗以维持正常血糖，纠正并发症及合并症，内科治疗以改善肢体血液循环及血液高凝状态，必要时外科治疗重建血管侧支循环，在此基础上结合辨证论治的治疗方法，如益气养阴、活血化瘀等，如观察中药综合治疗老年糖尿病足的下肢血管病变，采用糖尿病的教育、运动疗法、饮食控制、降糖药物治疗为基础，加入中药汤剂内服及熏洗，气虚血瘀者补益气血、活血通络，痰瘀痹阻者活血化痰通络，外用活血止痛散熏洗，明显改善肢体疼痛等症状，其疗效优于单纯西药治疗[22]，是目前较常见的病证结合方法。

3.2 理化指标与专病专方相结合

据大量文献及临床观察，采用理化指标与专病专方结合的模式简单易行，有一定成效。祝氏降糖生脉方加味[23]治疗气阴两虚兼血瘀型LEADDP，可增加患者下肢血管搏动指数、降低阻力指数;王氏[24]研究糖敏康颗粒治疗气阴两虚兼血瘀证病患，提高临床综合疗效，且通过扩张患者足背动脉血管内径，增加足背动脉血管的血流量，提高ABI比值，达到改善下肢远端组织血液循环的作用;归龙丸方[25，26]治疗阳虚寒凝、瘀阻络脉型LEADDP，温阳养血活血通络，彩色多普勒检测发现，可使足背动脉的管径增宽，血流峰时速度减慢，血流量增加;研究显示，中成药消癥通痹胶囊、独活寄生汤可改善血管腔狭窄、动脉粥样硬化、血流量及速度[27，28]。均体现专病专方与理化指标相结合的方法，既不脱离中医基础理论又通过现代检查手段验证中药疗效。

3.3 药理研究与单味中药相结合

单味药的现代研究给LEADDP的病证结合治疗提供了新的思路和方法，水蛭素是凝血酶特效抑制剂，具有抗凝作用，还可抑制血小板的聚集，从而对抗动脉粥样硬化;水蛭地龙注射液可增加血流量、改善血管和神经功能，对ABI的改善优于单纯西药治疗[29，30]。丹参可改善血液流变学，并通过抑制血清CRP，IL-6等炎症因子达到治疗目的，采用病证结合治疗，丹参注射液联合前列腺素 E1治疗可发挥协同作用，改善足背动脉血流、ABI，清除炎症因子[31，32]。还用对川芎嗪、地龙、苦碟子、黄芪、路路通等研究很多，在临床应用中，通过对单味中药的药理研究结果知道临床用药，开辟了病证结合的新思路。

4 病证结合疗效评价

目前，中医药临床疗效评价，一方面是延用传统中医临床疗效评价方法，医生根据四诊获得的信息，依据经验判断临床疗效，侧重于患者的痛苦与不适，注重医生的个人经验，主观性强，可信性较差;另一方面，照搬现代医学的疗效评价指标来衡量中医药的疗效，并以此来评价中医药临床的有效性和科学性，忽视了中医辨证论治的特点，忽略了与现代医学诊断疾病有同等重要的意义。因此，研究并完善糖尿病下肢血管病变的中医疗效评价已成为当前最为迫切的任务之一。

病证结合的诊疗模式是中医药临床疗效评价选择受试对象的一种重要模式，也是为了达到确切评价干预措施治疗效能而建立的假说。在病证结合的模式下，下肢血管病变的中医疗效评价应在“金标准”的基础上，进行病和中医各证的分析并进行客观的疗效评价。一方面借鉴西医的疗效评价体系，如截肢率、病死率、介入治疗再狭窄率等流行病学及循证医学方面的评价;另一方面更应注重体现中医药自身的特点和优势，建立包括证候评价量表、生活质量等在内的综合临床疗效系统评价方法，如根据《中药新药临床研究指导原则》制定中医症状评分标准;采用尼莫地平法制定的中医综合证候疗效判定标准，采用陈可冀《血瘀证量化评分表及血瘀证诊断标准》[33]等;生存质量量表如针对I型糖尿病的糖尿病生存质量量表(DQOL)、测评糖尿病患者经过临床治疗后健康状态的纵向改变的DIMS表，或者自行研制的的专用量表等。

病证结合研究可以通过病证结合方证对应、方证次对应、常规西药3种治疗方式干预，然后评价3种治疗方案的中医疗效、生活质量及与相关生物学指标的关联性和疾病的“金标准”，构建高效和可信的评价体系，促进中医的规范化和标准化。

5 小结

近年来的病证结合治疗研究颇多，发展迅速，研究者们应用先进微观检测手段，发挥中医早期治疗的优势，延缓疾病进展;根据疾病的不同时期，分期论治;结合中药的药理作用辨病辨证论治等，逐渐形成了较为系统的病证结合思路和方法，找到了中西医结合治疗下肢血管病变的最佳诊疗模式，体现了中西医两种医学的优势互补。但是，LEADDP发病机制较为复杂，病证结合的疗效评价方法有待进一步完善，病证结合的道路任重而道远。

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