朱云龙运用利水化瘀法治疗骨与软组织损伤肿胀的经验探讨❋

蒋科卫，朱光宇，温建民，张立颖，孙世栋

(1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029)

传统中医骨伤科对于骨折和软组织损伤是按照三期分型和治疗的，早期都是使用活血化瘀法，但是单纯使用活血药物治疗效果并不明显，尤其是对于局部肿胀的情况。朱云龙主任在长期临床实践中观察到，外伤、骨折早期不但有血肿而且水肿严重，在肿胀严重的肢体上出现皮肤水肿发亮、按压凹陷及张力性水泡即是证明，由此根据自己的临床经验提出了利水化瘀法治疗骨与软组织损伤肿胀的理论。

骨与软组织损伤多发生于意外事故和运动时，导致局部损伤疼痛、出血、水肿、功能受限。现代医学认为，创伤后由于神经反射引起血管壁渗透性增加，大量的组织液聚集在组织间隙，部分血液从血管内流出，使肌肉体积增加并使筋膜中的张力迅速增高，由于血循环障碍，局部组织代谢紊乱，内环境改变，组织缺氧，使局部组织损伤加重，加剧了肌肉的缺血性损伤，同时压迫和刺激神经末梢感受器，从而引起水肿和剧痛。中医学早在《素问·阴阳应象大论》中指出：“气伤痛，形伤肿”，伤筋后脉络受损，气机凝滞，血溢脉外，瘀滞于肌肤腠理，致气机郁滞而疼痛，局部气血流通受阻、运化失常，水湿停聚于肢体的局部而产生水肿。

1 利水化瘀方的基本组成及功用

利水化瘀方以泽泻、云苓为主，辅以泽兰、川牛膝、丹皮、赤芍、白术、当归等药组成。云苓性味甘平，“最为利水渗湿要药，书曰健脾，即水去脾自健”，重用泽泻，取其甘淡性寒直达膀胱，利水渗湿，二者相配共收利水化饮之功，同为君药。泽兰苦辛微温，“有行水祛瘀消肿之功”;川牛膝甘平微苦，“通利关节、利水通淋、散血破瘀”[1]，古代多将本品用于跌打损伤、瘀滞作痛。如《仙授理伤续断秘方》中的当归散，即以本品与川当归、川续断等药同用，治跌扑骨折、骨碎筋断、外肿内痛，故泽兰与川牛膝二者共为臣药，起利水消肿祛瘀之效。赤芍、丹皮味苦微寒，清热凉血，祛瘀止痛；白术淡渗利水，补气健脾，使水湿从小便而利；丹皮、当归合用，以增强活血祛瘀之效，诸药合用共奏利水消肿退瘀之效。

2 现代药理及实验研究

利水化瘀方以泽泻、云苓为主，辅以泽兰、川牛膝等药物组成。根据现代药理研究分析，本方中泽泻有明显的利尿作用，能增加尿量、尿素和氯化物的排泄，可明显增加尿液中钾离子和钠离子分泌量；云苓也有利尿作用，能促进钾、钠、氯等电解质的排出[2]；泽兰具有明显改善微循环障碍的作用[3]；川牛膝中所含的昆虫变态甾体激素有较强的蛋白质合成促进作用，并有轻度利尿作用[4]；丹皮水煎对大鼠的多种炎性反应具有抑制作用，且具有一定的利尿和镇痛作用[5]；白术的利尿作用明显而持久，能促进电解质，特别是钠的排除[6]；当归对急、慢性炎症均有显著的抑制作用，能降低血管通透性，其镇痛的作用强度为乙酰水杨酸钠的1.7倍，且有一定的利水作用[7]。

由此我们认为，利水化瘀方治疗急性骨与软组织损伤主要机理以利水消肿为主，在损伤早期能有效地控制和消除炎性水肿，抑制炎症反应，改善微循环状态，促进组织愈合和修复。

3 临证中的辨证思维和用药特点

“伤从血论”是治伤的重要论点。但血和水同属阴液，如水湿内停、气机不畅可致血瘀，而瘀血内阻、气失宣通可致水停。因此朱云龙认为伤后水瘀互存、水瘀互阻是基本病机，不单纯是气滞血瘀。多数医家认为损伤早期病理机制是气滞血瘀，脉络不通而以活血化瘀之法延用至今，但对于创伤后肿胀的消退效果还不十分理想。而朱云龙的利水化瘀法兼顾水肿瘀血两个方面，更符合损伤后的病机。

朱云龙在治疗骨与软组织损伤时特别强调阴阳寒热的辨证，同样的肢体肿胀也有不同的特征。如肿胀严重、颜色红亮为阳；肿胀较轻，弥漫肿胀，颜色暗淡为阴；局部皮温高为热，皮温低为寒；分泌液体黏稠味重为阳，稀薄无味为阴。根据上述局部表现，结合舌脉来分清阴阳寒热，在基本方剂的基础上加减使用寒热药物。

朱云龙在临证治疗时主要的君药如云苓、泽泻，臣药泽兰、川牛膝，一般是每方必用，因为这4味药没有大寒大热之品，性味平和。同时使用当归、丹皮、川芎等平和的活血化瘀药物，一般很少使用水蛭等破血之品；加用白术淡渗利湿的同时可以益气健脾，如果局部红肿热痛严重加用蒲公英、紫花地丁；局部硬结不散加用三棱、莪术软坚散结；老年骨折病人加用熟地、山萸肉等滋肝肾之品；脊柱损伤的病人加用杜仲、鹿角胶等温阳通督之品；疼痛剧烈的加用元胡、白芷等；肢体肿胀严重合并高热的加用生石膏、知母等清热药物。

4 典型验案

黄丽梅，女，62岁，2012年11月2日初诊。主诉左臀部外伤后疼痛，皮下肿胀瘀血1 d。现病史：1 d前外出散步时不慎摔倒，臀部着地，当即疼痛剧烈，不敢活动，夜间不敢平卧。症见局部疼痛剧烈，便秘，夜寐难安。查体见左臀部可见一大小约20 cm×25 cm的皮下瘀血，有一长约20 cm皮损，周围组织肿胀，局部压痛(+)。X线检查双侧股骨头骨质疏松，未见骨折，舌暗、苔薄黄、脉沉弦。中医诊断筋伤(肝肾不足，气滞血瘀)， 西医诊断臀部软组织损伤。治疗以利水化瘀为主，辅以补益肝肾。处方：熟地、山萸肉各10 g，云苓、泽泻各30 g，泽兰、川牛膝、赤芍、丹皮各15 g，丹参20 g，桃仁、三棱、莪术、元胡、柴胡各10 g，当归、川芎各15 g，生黄芪、党参各30 g，夜交藤、合欢皮各15 g，炙甘草20 g共7剂，每日1剂。

服药后3 d复诊，局部肿胀明显消退，瘀血吸收，疼痛减轻，睡眠改善；服药后7 d复诊，局部肿胀完全消退，瘀血吸收，局部硬结吸收，可以下地活动，已然痊愈。

5 结语

朱云龙的利水化瘀方主要使用云苓、泽泻、泽兰、丹皮、赤芍、川牛膝、牡蛎等药物。原来使用的对象是骨折和软组织损伤病人，我们现在已将其应用范围扩展到骨关节炎、运动损伤、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾病。这些疾病在发作的急性期，都存在组织水肿，水肿的组织可能是滑膜、肌肉，也可能是神经根。西医治疗主要是甘露醇、甘油果糖、激素、七叶皂苷钠(中药提取物)等脱水和抑制炎症渗出的药物，比较而言，中医利水活血化瘀更切合病理，值得我们进一步的临床观察和总结。

[1] 全国中草药汇编编写组[M]. 2版.北京：人民卫生出版社，1996.

[2] 孟宪纾.中药制剂学[M]. 北京：人民卫生出版社，1986.

[3] 朱显华，闵煕放，王绪辉,等. 魏氏消瘀膏治疗软组织挫伤的实验研究[J]. 中国中医骨伤科杂志，1989，5(2)：11-13.

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[7] 胡慧娟. 当归的抗炎治疗[J]. 中国中药杂志，1991，16(11)：684-686.