40例良性阵发性位置性眩晕患者手法复位的治疗分析

李 辉 周卫东 李继红

（南京医科大学附属无锡市人民医院，江苏 无锡 214023）

40例良性阵发性位置性眩晕患者手法复位的治疗分析

李 辉 周卫东 李继红

（南京医科大学附属无锡市人民医院，江苏 无锡 214023）

目的探讨手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕的方法及疗效。方法对40例良性阵发性位置性眩晕患者行相应的手法复位方法并对本病进行进一步的分析。结果后半规管BPPV35例，30例经过1次复位治疗后眩晕消失，5例患者经过2次治疗后眩晕消失。5例患者水平半规管BPPV经过1次复位后痊愈。结论手法复位治疗BPPV具有疗效确切，操作简便，值得临床广泛应用。

眩晕；手法治疗

良性阵发性位置性眩晕是较为常见的前庭周围性疾病，表现为与体位改变密切相关的眩晕，主要特点是当头部运动到某一特定位置时，激发出短暂性眩晕并伴有特征性的眼震。由于目前对本病的认识尚不普及，患者往往辗转于神经内科、骨科、耳鼻喉科等就诊，有时并没有得到恰当的治疗。本文回顾分析2011年3月至2013年3月于我科门诊或转入我科门诊的40例良性阵发性位置性眩晕患者的诊断及治疗过程，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：本组40例患者中男15例，女25例；年龄25～60岁，平均年龄（42.25±6.5）岁；病程最短2 d，最长3个月，平均（15.2±3.2）d；排除严重的心脏病、颈椎疾病等。所有患者均为突然起病，起床时眩晕30例，床上翻身时眩晕3例，转头时眩晕7例。眩晕表现为强烈的视物旋转感或躯体不稳感，均伴有不同程度的恶心或呕吐，所有患者均无耳鸣及听力改变。

1.2 检查方法：均行Dix-Hallpike及Roll试验，根据眼震方向来判断受累半规管，眼震如为扭转向地并伴有眼球上极为标志的垂直向上成分，则判断为后半规管受累。Roll试验如出现水平向地眼震为管结石，水平背地性眼震为嵴帽结石。本病例中依据上述检查方法确定后半规例管35例（右侧25例，左侧10例），水平半规管5例（右侧3例，左侧2例）。本病例中未发现上半规管受累患者。

1.3 治疗方法：①Epley管石复位法，患者坐位，头向患侧转45°，保持该头位并使患者躺下头悬垂于床边30°，经过中间头位，头缓慢向健侧旋转45°，然后患者旋转呈侧卧位，同时头向下转45°，最后缓慢回到坐位并头前倾30°。每个体位保持1～2 min分钟或至眩晕及眼震消失。注意在由坐位变为仰卧位时要在2～3 s中完成。②Semont管石解脱法：患者坐于床沿，双脚下垂。头向健侧转45°，并在随后的步骤中均维持此头位；患者由坐位快速向患侧侧卧，此时后枕部靠床而鼻尖朝上；将患者由患侧侧卧迅速经坐位变成健侧侧卧，此时前额或鼻尖靠床而后枕部朝上；缓慢坐起，头略前倾。每个体位保持l～2 min或至眩晕及眼震消失。③Barbecue复位法（翻滚疗法）：患者从仰卧位连续向健侧翻转3个90°体位，每一个体位待眩晕消失后再做下一个体位。治疗结束3 d后复查，再次行Dix-Hallpike检查，如仍有眩晕等则再次复位。

1.4 疗效评估：参照中华医学会耳鼻咽喉科学会2007年发布的良性阵发性位置性眩晕疗效评估标准提出的疗效标准进行评估。①痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；②有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；③无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV[1]。

2 结 果

后半规管BPPV35例，30例患者经过1次复位治疗后眩晕消失（75.0%），5例患者经过2次治疗后眩晕消失（12.5%）。5例患者水平半规管BPPV经过1次复位后痊愈（12.5%）。本组病例中未发现嵴顶结石症患者。

采用电话联系的方式询问患者病情，了解复发情况。询问内容：患者在最后一次治疗后是否还出现过由于起床或于床上翻身及头、身转动所诱发的旋转性眩晕。若有则定为复发患者。随诊的时间为3个月。仅3例患者复发，经过相应手法复位后痊愈。

3 讨 论

BPPV是最常见的前庭周围性眩晕疾病之一。常于躺下、坐起或在床上翻身时出现眩晕。也可因快速低头如弯腰或过度抬头如晾晒衣物而诱发。发病机制目前主要有两种学说：① schuknecht（1969）[2]提出的壶腹嵴顶耳石症学说：认为来自椭圆囊的变性耳石脱落后黏附于半规管壶腹嵴，从而使其比重发生差异，导致对重力变化及直线加速运动的敏感性增加，当头位改变时壶腹嵴毛细胞出现异常偏斜，导致眩晕及眼震出现；②Hall（1979）[3]提出的半规管结石学说：认为变性耳石颗粒并非黏附于半规管壶腹嵴，而是游离于半规管长臂的内淋巴中，当头部处于诱发体位时，耳石向重力方向移动，引起内淋巴流动，从而使半规管壶腹嵴受牵引偏移产生眩晕及眼震等症状。其中半规管结石学说较好的解释了BPPV临床症状：眩晕发作、眩晕具有潜伏期、短暂性及易疲劳性，是耳石复位治疗的理论基础。潜伏期可能是耳石碎片在壶腹内部移动（在到达狭小的管道前）所需要的时间，在此处它们只有较小的流体效应。眼震的持续时间反映了耳石碎片沿管道移动和沉降在管道最低处所需要的时间。耳石碎片的反向移动将导致嵴帽偏向相反方向，可以解释患者坐起后出现的反向眼震现象。同时BPPV的数学模型提示，诱发眼震强度与耳石数量有关，即诱发眼震越强则提示异位到半规管或黏附于壶腹嵴的耳石越多，导致壶腹嵴偏斜的程度越大，产生眼震越强[4]。

据研究报道BPPV患病男女比例1∶1.5～1∶2.2，女性较易患病，患病年龄高峰一般在40～70岁[5]。老年人、头部外伤、既往内耳病史、偏头痛、骨质疏松以及普通外科手术史均是本病的易患因素，国外调查研究显示，仅有8%的BPPV患者得到有效的治疗[6]。

BPPV可累及三个半规管，由于三个半规管的解剖特点及受重力的影响程度不同，该病以后半规管病变最多见。其次是水平半规管。上半规管较少见。考虑与人体站立时，后半规管位于整个前庭器官的后下方，当耳石颗粒移动时，比较容易落入后半规管所在的位置，导致后半规管的发病率最高。上半规管BPPV临床上极少见，文献报道不多，可能与解剖位置有关，其后臂直接与总脚和前庭相连，日常生活的自然体位大多可自行恢复[7]。本组病例中后半规管35例，上半规管5例，也印证了本病的规律，此外，由于本组资料中病例数较少，未发现上半规管BPPV患者。

BPPV在前庭周围性眩晕中发病率较高，具有较为典型的临床表现，通常通过较为详细的两步问诊法及体位试验[8]，可以确诊本病。尽量避免不必要的CT及MRI检查。本组病例中患者均未行其他辅助检查。但应注意的是如果伴随其他中枢系统的症状，必要时应进行相应的检查。

BPPV治疗中应注意的问题：①治疗前向患者解释病情，说明复位过程中大概的步骤，争取得到患者最大程度的配合。本组病例中部分患者在进行Epley复位过程中，因紧张导致垂头步骤中颈部无法防松，处于僵直状态，达不到低于床沿30°的要求。如遇此类问题可采用肩下垫枕的方式解决。②治疗时每一步骤动作要到位，尤其在由坐位转为卧位时应迅速，以利耳石向椭圆囊移动；③对于主诉眩晕病史符合BPPV但位置试验不典型患者，应注意重复检查[9]；④对高龄、有严重心脏病、颈椎病、颈动脉狭窄的患者谨慎复位治疗，以免发生意外。⑤如患者较为恐惧复位过程中出现的眩晕恐惧感及容易恶心、呕吐等，可以少量使用前庭抑制药物等。⑥手法复位后是否需要对患者进行体位的限制，目前还有争议，但是在Mostafa最近进行的Meta分析中表明，患者复位后行体位限制与否对治疗效果没有明显干扰。因此复位后不必有体位的限制[10]。

BPPV的复位中准确确定侧别及受累半规管是选择合适复位方法的关键，眼震的判断错误或困难是疗效不佳的因素之一。如有条件最后能配备红外视频眼震电图仪，方便体位试验时观察眼震状态。

目前，目前国外各研究中Epley法手法复位治疗后半规管型BPPV有效率在50%～95%[11]。总之，手法复位治疗简单安全，易于推广，是治疗BPPV明确有效的方法。

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006年,贵阳)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(3):163.

[2] Schuknecht HF.Cupulolithiasis[J].Arch Otolaryngol,1969,90(6):7 65-768.

[3] Hall SF,Ruby RR,Mcclure JA.The mechanics of benign paroxysmal vertigo[J].J Otolaryngol,1979,8(2):151-158.

[4] Suhrud MR,Marytheresa AI,Richard DR.Three-Dimensional Biomechanical Model of Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J]. Annals of Biomedical Engineering,2004,32(6):831-846.

[5] Neuhauser HK,Lempert T.Vertigo:epidemiologic aspects[J]. Seminneurol,2009,29(5):473-481.

[6] von Brevern M,Radtke A,Lezius F,et a1.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo:a population based study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78(7):710-715.

[7] 王武庆,孙琴,任同力.重复检查对诊断良性阵发性位置性眩晕的意义[J].中华医学杂志,2011,91(46):3254-3256.

[8] 马鑫,李蔷,余力生.病史两问法在良性阵发性位置性眩晕诊断中的意义[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2010,17(9): 459-461.

[9] Schratzenstaller B,Wagner Manslau C,Strasser G,et al.Canalolithiasis of the superior semicircular canal:an anomaly in benign paroxysmal vertigo[J].Acta Oto-laryngologica,2005,125(10):1055-1062.

[10] Mostafa BE,Youssef TA,Hamad AS.The necessity of postmaneuver postural restriction in treating benign paroxysmal positional vertigo:a meta-analytic study[J].EurArch of Oto-rhinolaryngology,2013,270(3): 849-852.

[11] Bhattacharyya N,Saugh RF,Orvidas L,et al.Clinical practice guide-1ine:benign paroxysmal positional vertigo[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2008,139(5 Suppl 4):139-147.

R441.2

B

1671-8194（2014）29-0188-02