膝内侧大隐静脉走形顺行旋转皮瓣修复膝前恶性肿瘤切除后软组织缺损

张焕新

（吉林市第二人民医院骨科，吉林 吉林 132002）

膝内侧大隐静脉走形顺行旋转皮瓣修复膝前恶性肿瘤切除后软组织缺损

张焕新

（吉林市第二人民医院骨科，吉林 吉林 132002）

目的介绍一种膝内侧大隐静脉走形顺行旋转皮瓣修复膝前恶性肿瘤切除后软组织缺损的方法，为广泛和扩大切除术后的膝前修复重建提供了可靠保障，保证肿瘤切除的安全边界。方法切取膝内侧关节动脉网既膝内侧大隐静脉走形顺行皮瓣修复膝前软组织缺损。结果移植9例皮瓣全部成活，保护了膝前裸露的骨骼、肌腱等组织，保证了膝部的屈伸功能以及膝前皮肤的感觉和耐磨性。结论应用膝内侧关节动脉网既膝内侧大隐静脉走形顺行皮瓣修复膝前软组织缺损是一种手术操作简单、皮瓣带感觉、质地好、不牺牲主要动脉血管的较好方法，适合修复膝前恶性肿瘤切除所致的大面积软组织缺损。

大隐静脉走形；顺行旋转皮瓣；膝前缺损；修复创面

四肢软组织恶性肿瘤的主要治疗手段是通过手术广泛切除或扩大切除。膝前恶性肿物切除虽然手术简单、无重要血管神经从术野通过，但是根据2010年版软组织恶性肿瘤治疗指南要求：广泛切除肿瘤边界2.0～3.0 cm，切除深度包括深筋膜层。膝前软组织的恶性肿瘤切除后一定会留下较大的软组织缺损。如果创面不能良好的覆盖一定会导致手术次数增加，住院时间延长，医疗费用增加，膝关节活动受限以及膝前皮肤感觉和耐磨性较差等问题。处理这样的创面需要行皮瓣修复保证良好的覆盖，现在有多种皮瓣移植修复膝前创面方法，各自具有不同优缺点[1]。我院自2008年2月至2012年11月，采用膝内侧大隐静脉走形顺行旋转皮瓣修复膝前恶性肿瘤切除后软组织缺损9例，治疗效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组9例，男4例，女5例；年龄31～63岁，平均46岁。切除部位：左膝前3例，右膝前6例。病理类型：鳞癌：3例、滑膜肉瘤2例、恶性纤维肉瘤3例、恶性黑色素瘤1例。皮瓣切取面积：最大7.0 cm ×12.0 cm，最小5.0 cm×8.0 cm。初次广泛切除5例，再次手术4例。

1.2 手术方法：膝内侧大隐静脉走形顺行旋转皮瓣是以膝内侧关节动脉网为主要血供的皮瓣，设计皮瓣时以膝内侧大隐静脉走形为轴心线，在膝上10.0 cm至膝下15.0 cm范围内设计。该范围内的轴心线上任意一点为旋转点，根据膝前恶性肿瘤切除后软组织缺损样布的大小和形状，在轴心线上设计顺行皮瓣，皮瓣长宽要比受区创面多1.0～2.0 cm。皮瓣前缘不超过胫骨脊，皮瓣后缘不超过小腿后正中线。皮瓣切取时先从皮瓣内侧切口，将深筋膜带入皮瓣，边切边缝合皮肤与深筋膜，防止组织分离[2]。然后向下向后切开皮瓣，切断大隐静脉及隐神经。将皮瓣旋转覆盖膝前缺损区域，先缝合皮瓣远端与膝关节外侧缘，然后将皮瓣与膝关节近端切缘无张力缝合。术中屈曲膝关节至90°，伸直为0°，皮瓣蒂部不受牵拉为宜。供区用中厚皮片移植或弧状转移皮瓣覆盖。

2 结 果

术后皮瓣全部顺利成活，无皮缘坏死，供区创面植皮或弧形转移皮瓣愈合良好。9例患者均随访，随访时间6～24个月，平均12个月。患者局部肿瘤无复发，局部皮瓣质地柔软，外观满意，耐磨程度良好，膝前感觉存在，膝关节屈曲，伸直功能良好。

3 讨 论

3.1 膝前软组织缺损的皮瓣选择：膝前软组织缺损可采用皮瓣移植的方法较多，比较常见的有：膝上外侧动脉岛状皮瓣，小腿外侧逆行皮瓣，膝上内侧动脉岛状皮瓣，膝下内侧动脉岛状皮瓣，小腿内侧动脉逆行皮瓣[3]。虽然选择较多，但均需要应用多普勒血管探测仪探及穿支，且需要分离蒂部血管然后血管蒂旋转。手术难度较大，需要一定的仪器和较高的皮瓣手术经验和技巧。基层医院开展存在一定的难度及风险。膝内侧大隐静脉走形顺行旋转皮瓣手术操作简单，血运稳定，风险小，带感觉神经既股内侧皮神经或隐神经，切取范围大。能满足膝前裸露的骨骼、肌腱等组织覆盖修复创面需求，保证了膝部的屈伸功能以及膝前皮肤的感觉和耐磨性。

3.2 膝内侧大隐静脉走形顺行旋转皮瓣的应用解剖：皮瓣的浅静脉为大隐静脉，起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，再经股骨内侧髁后方2.0 cm处，进入大腿内侧部与股内侧皮神经伴行，逐渐向前上。膝关节的血供十分丰富，由股动脉、腘动脉、胫前动脉和股深动脉的多个分支在膝关节周围互相吻合形成动脉网。具体分支有：旋股外侧动脉降支，股动脉的膝降动脉，腘动脉的五个支（膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉、和膝下外侧动脉），股深动脉的第三穿动脉和胫前返动脉。膝上为股内侧皮神经分布，膝部及膝下为隐神经分布。

3.3 手术注意事项和处理方法：膝内侧大隐静脉走形顺行旋转皮瓣手术要点：①设计皮瓣时要以大隐静脉走形为轴心线。②设计皮瓣面积比缺损大1.0～2.0 cm。保证蒂部长度，避免血管蒂旋转时扭曲受压。③术中游离皮瓣时无需专门分离出血管蒂，直接将皮瓣旋转至创面即可。切取时蒂部皮肤不要为了追求易旋转而过窄，保持长宽比例3∶1为宜。④术中皮瓣和蒂部无张力缝合且需屈曲膝关节至90°，伸直0°测试整个皮瓣及蒂部松紧程度。⑤切取皮瓣时应在深筋膜下进行，边切取边缝合深筋膜与真皮层，以避免皮瓣与深层组织分离并确保大隐静脉走形于皮瓣内。⑥皮瓣下常规放置引流管，防止积液、积血影响皮瓣血运。

3.4 膝内侧大隐静脉走形顺行旋转皮瓣移植术的优点：应用膝内侧大隐静脉走形顺行旋转皮瓣修复膝前恶性肿瘤切除后软组织缺损有一下优点：①皮瓣血运丰富，切取膝内侧关节动脉网既膝内侧大隐静脉走形顺行皮瓣修复膝前软组织缺损血运可靠不易发生皮缘坏死，不影响术后继续辅助综合治疗。②皮瓣切取范围大，几乎可修复膝部及腘窝部任何面积大小的软组织缺损；为广泛和扩大切除术后的修复重建提供了可靠保障，保证了肿瘤切除的安全边界[4]。③皮瓣在膝内侧深筋膜的深面解剖，无重要神经血管通过手术比较安全。④皮瓣质地柔软且包含皮神经术后感觉功能存在，对膝关节的功能恢复十分有利。⑤手术操作简单，不需要复杂、精细的显微外科技术和设备，手术可一期完成。

[1] 候春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006: 676.

[2] 王肃生,梁刚,张志华,等.大面积小腿内侧皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2006,29(1):14.

[3] 赵玉鑫,王家强,蔡启卿,等.小腿内侧皮瓣修复足底肿瘤切除后组织缺损的疗效观察[J].中国实用医刊,2013,9(40):36-37

[4] 贾世青,梁时和,黎忠文.膝内侧皮瓣修复腘窝软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2001,24(1):60.

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1671-8194（2014）29-0122-02