汤宗明经方临证发挥——小青龙汤证

严兴茂

(贵州省遵义市中医院，贵州 遵义 563000)

“小青龙汤”出自《伤寒论》，为外感风寒、内停水饮之咳喘而设。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，药用“麻黄三两，芍药三两，细辛三两，干姜三两，炙甘草三两，桂枝三两，五味子半升，半夏半升”。方中麻黄辛温发汗解表，宣肺平喘；桂枝辛温解肌，与麻黄相伍，共增解表散寒及温阳化气之力；伍芍药调和营卫且通利水饮；干姜配半夏，温化中焦水气，和胃降逆止呕；细辛既佐麻、桂外散风寒之邪，又佐干姜化内在之水饮。干姜、细辛、五味子相配，温、散、收并用，相得益彰。全方配伍缜密，丝丝入扣，临证广泛运用。

汤宗明认为，小青龙汤虽为咳喘、痰饮而设，然条文中“或然证”甚多，故尤推崇张仲景“但见一证便是，不必悉俱”之论，推而广之而将此方临证发挥运用，以治疗水气、水湿、痰饮诸证，屡用屡验。盖三邪皆为阴邪，只是程度不同。斯邪为患，多变动无羁，随三焦气化升降出入，五脏六腑、四肢百骸无处不犯，表现虽殊而病机却一。治疗大法皆宗张仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨，使阴邪“得温使运，得阳则开”。临证时，若是痰饮所致的咳、喘，“麻黄、桂枝、细辛、五味”必用；水气、水湿所致的其他证，“麻黄、桂枝、生姜、芍药”不能少，有时生姜易干姜，其效更彰。用药所注意的是，本方大队辛、散、温偏多，是峻烈之剂，过量或久用恐有拔肾气、动冲气、伤阴动血、动阳横生枝节之虞，尤以虚人、小儿、心性气喘、悸、水肿者不得不察。而用麻黄视体质、病情，宜选用生麻黄、炙麻黄、炒麻黄、麻黄绒，随症选用。

1 流涕案

章某，男，73岁。多年鼻疾纠缠，不分春夏秋冬，常流清稀之涕，进食尤甚，甚则须用纸团堵塞鼻孔方能进食，苦不堪言。曾作过鼻激光手术，始有效，月余又发。延医数处，屡治效微，于2011年12月6日求治吾师。症见清涕甚多、清稀如水、时有鼻塞声重、无喷嚏、咳嗽、无寒热、舌质淡苔薄白滑、脉濡。辨证属水饮停肺、鼻窍不利，当以温化水饮，投小青龙汤：炙麻黄6 g，细辛5 g，桂枝9 g，生姜9 g，五味子15 g，白芍15 g，甘草6 g，辛夷花(包煎)9 g，苍耳子9 g。7剂水煎服，每日3次，每日1剂。二诊:病退七八，再进7剂病已，随访至今未复发。

按：《内经》曰：“心肺有病，而鼻为之不利也。”涕为鼻黏膜所泌，有润泽鼻窍之用。鼻为肺窍，其泌属肺，若肺失宣降，由脾转输至肺的水液不能正常布散，聚而为痰饮、水湿，不循常道，故从鼻窍流出。法当温肺化饮，投小青龙汤。方证相应，该患多年顽疾，服药14剂而瘳。

2 关节腔积液案

陈某，女，48岁，右膝关节因半月板损伤于某三甲医院行手术治疗。术后膝关节反复肿胀、疼痛、活动不利1年逾，多次抗感染、止痛等处理，效果不佳。2011年5月25日初诊：右膝关节肿胀、疼痛，活动不利，时有冷感、不红，触之肿胀柔软绵绵，皮温不高，形体丰腴，面浮肿貌，左右膝关节周围相差8 cm，纳可，二便如常，舌质淡苔白滑，脉滑，辨证属痰饮水湿浸渍关节、筋脉不利所致。治以温阳化饮、通利关节，投小青龙汤：麻黄6 g，细辛5 g，生姜15 g，桂枝9 g，甘草12 g，五味子15 g，白芍15 g，仙灵脾15 g，仙茅15 g，巴戟天12 g，萆薢20 g。7剂水煎服，每日1剂，每日3次。嘱将药渣温敷右膝，每日2次，每次40 min。二诊：左右膝关节周围相差5 cm，肿胀、疼痛明显减轻，舌脉如前。效不更方，继进10剂。三诊：左右膝关节周围相差3 cm，肿胀、疼痛基本消除，行走自如。上方炙麻黄易生麻黄以缓缓散其水气；虑其久病多虚、久痛入络，加黄芪25 g、白术12 g、土鳖虫10 g益气健脾、除湿通络。再进7剂，冀期巩固。药尽诸症皆平，迄今未复发。

按：汤宗明以溢饮论治该病，盖溢饮者，水饮溢于四肢肌肤也。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，谓之溢饮”，又“病溢饮者，当发其汗……小青龙汤亦主之”。本案例饮邪虽未广泛溢于四肢肌肤，而彰显关节者，盖痰饮之性多变动无羁，无处不留。又表现为无热象的关节肿胀，且多方论治无果。汤宗明认为，必于温中求阳，使肿胀阴邪“得温始运，得阳则开”的机理，故投小青龙汤加二仙等进退，服药20余剂关节积液消失，活动自如，功能恢复。

3 汗出案

宴某，男，65岁。多汗困扰4年，动则尤甚，四季皆然，心中苦于其病。延医数处，作多项检查均无异常，每投益气、养阴、固涩、清热之剂，效果不显。2009年5月13日初诊:全身汗出清冷，畏风，背寒如掌大，冬季为甚，时有形神俱疲，舌质淡苔薄滑，脉濡。辨证属寒饮内停、肺失开阖、阳不外达、腠理不固所致，投小青龙汤：炙麻黄6 g，桂枝9 g，细辛5 g，甘草6 g，生姜6 g，白芍15 g，五味子15 g，党参12 g，白术12 g，茯苓12 g，法夏5 g。6剂水煎服，每日1剂，每日3次。二诊：汗出已减十之六七，背时有畏寒，纳可。效不更方，续进6剂。三诊：汗出已停，背畏寒已失，精神振奋，脉沉细，舌脉平。继进4剂健脾益气以运水湿善后，随访至今未再复发。

按：肺主气，在体合皮，司腠理之开合，而腠理乃汗液之门户。肺气宣肃正常，气机顺畅，则腠理开合有度，卫外而固，汗出正常。若肺气不利，宣肃失职，则腠理不固，开合失司，而汗出异常。临证论治多汗，常以气虚卫外不固、阳虚阴不内守或阴虚内热为法。本案皆以此病机论治无果，缜密脉证的彰显。欣然想起《金匮要略》“夫心下有留饮，其人背寒如掌大”条文，该案实为饮邪犯肺，宣降失司，肺主皮，汗孔腠理开阖失常，故汗出，用小青龙汤温肺化饮；苓桂术甘汤健脾燥湿，温阳利水，使肺宣降正常，腠理开阖有度，则汗自止。

4 泄泻案

汤某，男，38岁，于2011年9月25日初诊：自述泄泻反复发作2年逾，每日5～8次，水样或稀溏便，临便时肠中漉漉有声，遂泄，偶有黏液，无便血，在某三甲医院经肠镜等诊断为“肠易激综合征”，给予整肠生、健脾利湿、温运脾阳、固涩止泻等治疗，初服有效，再用无功，屡医无长验。凡受寒、饮食不慎或诸事烦冗加重，尤感寒后更甚，必输液数日方能泄止。本次又因感寒而发，每日8～12次，水泻与溏便交替，量不多，未见黏液及血便，肛门无急迫感，泄时脐周漉漉有声，脘腹胀满但不腹痛，时有恶风，间有微咳无痰、纳可、脉濡细、舌质淡红、苔薄根白腻。二便常规化验正常。输液5 d未果。初诊时以三仁汤加荆芥、防风宣上、畅中、渗下中药4剂效不显。思之良久，虑其外有表寒又泄下，断为表寒引动宿疾所致，投小青龙汤：炙麻黄6 g，桂枝9 g，生姜9 g，白芍15 g，五味子15 g，甘草6 g，羌活9 g，防风9 g，党参18 g，白术12 g，茯苓12 g，泽泻15 g。5剂水煎服，每日1剂，每日3次。二诊：大便每日3～5次，已无恶风，咳嗽消。既已奏效，毋庸更章，续进原方7剂。三诊：大便基本成形，每日1～2次，诸症全消，再进5剂巩固，并重嘱适寒温、悦情怀、饮食有节为至要，随访迄今未发。

按：此案是汤宗明用温药治疗水湿所致之泄泻例。汤宗明认为，用此法门先贤已有之。如金元四大家之张从正在《儒门事亲·卷二》有案载：“腹中雷鸣泄泻，水谷不分……豆蔻乌梅粟壳干姜附子，曾无一效，用桂枝麻黄汤，以姜枣煎大剂，连进三服，汗出终日，至旦而愈。次以胃风汤(人参、茯苓、白术、官桂、川芎、当归、白芍、粟米)和平脏腑，食进病愈”的泄泻案例。汤宗明用小青龙汤与之一脉相承，方中麻、桂、生姜宣通水气，使水气从汗解；肺又主肃降，通调水道，促水湿从小便去；白芍、五味养血敛阴，又防温药疏散太过；配党参气血两调，以达脏腑气血平衡；羌活、防风、泽泻升清阳降浊阴；苓桂术甘汤温脾阳而利水，化湿浊则饮邪去。

总之，诸药为伍，温运水湿，升清降浊，畅达气机，则水谷化生精微，疏泄有度，泄泻自止。

5 小结

汤宗明先生用小青龙汤临证发挥治疗以上4案，病虽异而证却一，皆为痰饮、水气、水湿为患。小青龙汤虽外散表寒、内化痰饮，除治疗咳喘外，但凡痰饮、水气、水湿为患，均可通过药物剂量之加减、配伍之进退而应手取效，正所谓“小青龙者，以龙为水族，大则可以兴云致雨，飞腾于宇宙之间，小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳”(《成方便读》卷一)。汤宗明临证皆遣小青龙汤治之取效，实为授渔之法，启迪我辈识病遣方，当圆机活法，方能得心应手。

(感谢汤宗明导师对本文的悉心指导)